Marys Medicine

Doi:10.1016/j.encep.2008.09.008

L'Encéphale (2009) 35, 152—159
Formes sévères de dépression : efficacité de
l'escitalopram

Severe forms of depression: The efficacy of escitalopram
C. Spadone
Hôpital Saint-Louis, AP—HP, université Paris-Diderot, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France ¸u le 17 juin 2008 ; accepté le 10 septembre 2008 Disponible sur Internet le 31 mars 2009 MOTS CLÉS
Les formes sévères de dépression sont un enjeu thérapeutique majeur pour la psy- chiatrie. Elles nécessitent de manière systématique, selon l'ensemble des recommandations des Dépression sévère ; autorités de santé, la mise en place d'un traitement médicamenteux actif, et elles répondent Antidépresseur ; moins bien au placebo que les formes moins sévères. L'escitalopram, qui est l'énantiomère le plus actif du composé racémique (le citalopram), est un produit à la fois particulièrement efficace sur les formes sévères de dépression et très bien toléré aux posologies de l'AMM(10 à 20 mg/j). Plusieurs études ont permis de comparer l'escitalopram à un autre inhibiteurspécifique de la recapture de la sérotonine (IRS) dans les dépressions sévères. Dans une étudesur 24 semaines [Curr Med Res Opinion 22 (2006) 1331—41], l'escitalopram à 20 mg/j a montré,par rapport à la paroxétine à 40 mg/j, une efficacité supérieure sur le critère primaire (modifi-cation du score total à la MADRS entre l'inclusion et la fin de l'étude), de manière significative(p < 0,05) ; dans cette même étude, la différence en faveur de l'escitalopram augmenteparallèlement à l'augmentation de la sévérité initiale. Dans une analyse groupée de troisétudes versus citalopram [Pharmacopsychiatry 39 (2006) 180—4], la supériorité d'efficacité del'escitalopram augmente également en parallèle avec la sévérité initiale. Les antidépresseursinhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) pourraient, enthéorie, revendiquer une efficacité supérieure aux IRS du fait de leur mode d'action plus large.
Des données récentes sur l'escitalopram viennent infirmer ce fait. Dans une étude comparantl'escitalopram à 20 mg/j et la venlafaxine à 225 mg/j sur huit semaines chez des dépriméssévères (MADRS > 30) [J Clin Psychiatry 65(2004) 1190—6], l'escitalopram entraîne une amélio-ration significativement plus marquée (p < 0,05). Une analyse groupée de deux études de dessinsimilaire [Internat Clin Psychopharmacol 21 (2006) 297—309] montre que la différence en faveurde l'escitalopram augmente au fur et à mesure que la sévérité initiale augmente. Une analysegroupée de deux études comparant 10 à 20 mg/j d'escitalopram à 60 mg/j de duloxétine chezdes patients sévèrement déprimés [Int Clin Psychopharmacol 23 (2008) 181—7] a montré une Adresse e-mail : .
0013-7006/$ — see front matter L'Encéphale, Paris, 2009.
doi: Formes sévères de dépression : efficacité de l'escitalopram efficacité supérieure de l'escitalopram sur le sous-échantillon des patients sévèrementdéprimés (p < 0,01), avec une supériorité significative sur chacun des dix items de la MADRSpris isolément. En dépit des limites des analyses groupées, l'ensemble de ces résultats souligneque l'escitalopram est au moins aussi efficace que les comparateurs, et en particulier que lesdeux IRSNA étudiés, sur les formes sévères de dépression.
L'Encéphale, Paris, 2009.
Severe forms of depression are a major therapeutic concern for psychiatrists.
According to Health Authority recommendations, they require the systematic initiation of treatment with active drugs, and they respond less well to placebos than the less severe forms.
Severe depression; Escitalopram, which is the most active enanthiomer of the racemic compound (citalopram), is tolerated well at the doses indicated in the marketing authorisation (10 to 20 mg per day) and it is particularly effective in the severe forms of depression. Several studies have compared escitalopram to another specific serotonin recapture inhibitor (SSRI) in severe depression.
In a 24-week study, 20 mg per day of escitalopram, compared to 40 mg per day paroxetin,demonstrated significantly greater efficacy (p < 0.05) on the primary criterion (modificationof the total MADRS score between inclusion and the end of the study). In this same study, thedifference in favour of escitalopram increased in parallel with the increase in initial severity.
In a grouped analysis of three studies versus citalopram, the superior efficacy of escitalopramalso increased in parallel with the initial severity. The antidepressants, combined serotoninrecapture inhibitors and noradrenalin (SRINA), might, in theory, be more effective than theSRI because of their broader mode of action. Recent data on escitalopram have invalidatedthis fact. In a study comparing 20 mg per day of escitalopram to 225 mg per day of venlafaxineduring eight weeks in severely depressed patients (MADRS > 30), escitalopram led to a signifi-cantly enhanced improvement (p < 0.05). A grouped analysis of two similarly designed studiesshowed that the difference in favour of escitalopram increased at the same time as the initialseverity increased. An analysis of two studies comparing 10 to 20 mg per day of escitalopramto 60 mg per day of duloxetine in severely depressed patients, revealed the superior efficacyof escitalopram in the sub-sample of severely depressed patients (p < 0.01), with significantsuperiority on each of the 10 items of the MADRS taken singly. Despite the limits of regroupedanalyses, all these results underline the fact that escitalopram is at least as effective asthe comparators, and notably compared to the two SRINA studied, in the severe forms ofdepression.
L'Encéphale, Paris, 2009.
La définition de la sévérité d'une dépression n'est pas consensuelle, mais elle est néanmoins mieux circonscrite Le traitement des formes les plus sévères de dépression qu'il y a quelques années. Définir comme sévères des dépres- reste un enjeu essentiel pour les psychiatres, à l'hôpital mais sions ayant nécessité une hospitalisation est cliniquement aussi en pratique de ville : lorsque l'entourage est suffisam- pertinent, mais méthodologiquement peu utile, du fait de ment présent, ces patients sont en effet souvent traités en la grande variabilité du recours à l'hospitalisation.
D'un point de vue critériologique, le DSM-IV, comme la Il s'agit de soulager aussi rapidement que possible CIM-10, détermine la sévérité d'une dépression, d'une part, la souffrance intense de ces patients, de prévenir le par le nombre, l'intensité et la fréquence ou la persistance risque suicidaire qui est majoré avec la sévérité de la des symptômes dépressifs habituels ; d'autre part, par des dépression et d'obtenir une rémission aussi complète symptômes plus spécifiques comme la perte de l'estime de que possible, garante d'un meilleur pronostic évolu- soi, des idées de dévalorisation ou des idées de culpabilité pénibles et marquées. Les mélancolies ou les dépressions Les dépressions sévères ont des caractéristiques parti- avec caractéristiques psychotiques, bien qu'elles repré- culières. Elles sont en moyenne plus longues, avec une sentent cliniquement des formes graves, ne caractérisent comorbidité plus fréquente, une plus faible probabilité de pas la sévérité de la dépression : on peut en théorie, selon les rémission spontanée et un taux de rechute plus impor- systèmes diagnostiques actuels, classer des mélancolies ou tant Dans l'étude STAR*D, par exemple, les des dépressions psychotiques comme n'étant pas des formes 23,5 % de sujets déprimés, qui présentaient à l'inclusion sévères de dépression.
des caractéristiques mélancoliques et qui présentaient en Dans le cadre des études cliniques, la littérature interna- moyenne des scores de sévérité plus élevés, avaient un tionale retient en fait, essentiellement aujourd'hui, comme taux de tentatives de suicide supérieur dans leurs anté- critère de sévérité le dépassement d'un score-seuil aux cédents ou durant l'épisode actuel, un taux de rémission échelles d'évaluation quantitative de la dépression, comme plus faible et une comorbidité psychiatrique plus importante la MADRS ou la Ham-D. Le score à l'échelle impression cli- nique globale—sévérité (CGI-S) est également utilisé — bien


qu'il laisse une plus grande place à la subjectivité. Les seuilsrestent toutefois variables : à l'échelle MADRS, la plus uti-lisée pour définir la sévérité d'une dépression, le seuil fixépeut être un score de 28, 30 ou même 35, selon les études.
Au total, le critère le plus communément utilisé dans les essais cliniques pour définir une dépression sévère est unscore supérieur ou égal à 30 à la MADRS.
Dans les formes sévères de dépression, on considère que seuls 30 à 40 % des patients répondent à un traite-ment adapté, soit deux fois moins que les patients souffrantd'une forme légère à modérée Cela peut être dû enpartie au fait que, dans les essais cliniques, le taux deplacebo—répondeurs est beaucoup moins élevé dans lesformes sévères que dans les formes de sévérité légère àmodérée.
Sur le plan thérapeutique, les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)pourraient en théorie revendiquer une efficacité supérieureaux inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine Moyenne des modifications à la MADRS entre (IRS). Pourtant, cela n'a pu être démontré de manière indis- l'inclusion et à la semaine 24, chez des patients sévèrement cutable ni en terme de nombre de patients répondeurs, ni déprimés (MADRS initiale > 35) (ITT, LOCF) *p < 0,05 escitalopram en terme d'amplitude d'amélioration symptomatique, ni en versus paroxétine (ANCOVA, test à deux bras).
ce qui concerne l'efficacité sur les formes de dépression lesplus sévères. Plusieurs études montrent, en revanche, que a porté sur une durée de 24 semaines, avec comme cri- l'escitalopram pourrait être plus efficace dans les formes tère principal d'efficacité la modification du score total à les plus sévères de la dépression, non seulement que les la MADRS entre l'inclusion et la 24e semaine (analyse en autres IRS, mais aussi que deux IRSNA : la venlafaxine et LOCF, avec étude de covariance par ANCOVA). Les résultats la duloxétine. Ces études sont d'autant plus significatives montrent un changement moyen des scores MADRS supérieur que le faible taux de rémission spontanée et le faible taux sous escitalopram par rapport à la paroxétine (25,2 versus de patients placebo—répondeurs élimine des analyses sur 23,1 ; p < 0,05). Les analyses intermédiaires montrent que les patients sévèrement déprimés des effets confondants cette supériorité est significative dès la huitième semaine, supériorité également retrouvée aux semaines 12, 16 et 20.
Tous les critères secondaires de l'étude (taux de patients Escitalopram versus comparateur unique dans
en rémission, scores aux échelles Hamilton-Dépression et les dépressions sévères
Hamilton-Anxiété, scores à la CGI-S et à la CGI-I) étaientégalement significativement en faveur de l'escitalopram.
L'un des intérêts essentiels de cette étude est la prise Escitalopram versus paroxétine dans les
en compte du sous-groupe de patients très sévèrement déprimés, c'est-à-dire avec un score MADRS à l'inclusionsupérieur ou égal à 35. Ce sous-groupe était de taille L'escitalopram est un IRS, particulièrement sélectif. Il s'agit importante (plus de 100 patients dans chacun des deux bras d'un énantiomère du citalopram, constitué de sa forme thérapeutiques), ce qui donne du poids aux résultats retrou- lévogyre et doté d'une double action sérotoninergique : il vés. Dans ce sous-groupe, la supériorité de l'escitalopram agit en effet à la fois sur le site primaire de fixation sur est significative dès la quatrième semaine (p = 0,01) le système de recapture de la sérotonine et sur un site De plus, une analyse des taux de patients en rémission allostérique permettant d'amplifier la réponse induite par complète à S 24 (MADRS < 5) montre que la différence la fixation sur le site primaire. Cet antidépresseur a fait la en faveur de l'escitalopram est de plus en plus marquée preuve de son efficacité dans le traitement des épisodes au fur et à mesure que la sévérité initiale augmente dépressifs majeurs, à travers de nombreux essais cliniques randomisés et contrôlés contre placebo, aussi bien enambulatoire qu'en milieu hospitalier. Sa bonne toléranceest également établie. En France, cela a conduit la Commis- Escitalopram versus citalopram dans les
sion de la transparence à évaluer l'amélioration de service médical rendu de l'escitalopram comme étant de niveau IV.
Une étude de Boulenger et al. mis en évidence Une analyse groupée d'Azorin et al. sur trois que l'escitalopram est significativement plus efficace que études, a montré, en 2004, une efficacité supérieure de la paroxétine et est au moins aussi bien toléré, dans l'escitalopram par rapport au citalopram dans les dépres- le traitement à long terme de la dépression sévère. Il sions sévères (score à la MADRS > 30). Lam et Andersen, en s'agissait d'une étude randomisée en double insu à dose 2006 ont effectué une analyse regroupant les données fixe (20 mg/j d'escitalopram versus 40 mg/j de paroxétine) de trois études contrôlées contre placebo dans le trouble chez des patients présentant une dépression sévère (score dépressif majeur, en fonction du degré de sévérité initiale de à l'inclusion à la MADRS supérieur ou égal à 30). L'étude la dépression. Ces trois études comparaient le citalopram,




Formes sévères de dépression : efficacité de l'escitalopram Score total à la MADRS (LOCF) chez des patients sévèrement déprimés dans l'étude de Bielski et al. *p < 0,05(escitalopram versus venlafaxine XR).
Score total à la MADRS à l'inclusion. Analyse des Escitalopram versus venlafaxine dans les
taux de rémission complète (MADRS < 5) avec escitalopram ver- sus paroxétine lors de la dernière évaluation (LOCF), selonla sévérité initiale (vue le nombre réduit des patients, ajus- Deux études ont comparé, de manière randomisée et tée par pays au lieu de par centre à la MADRS > 36).*p < 0,05 ; contrôlée en double insu, l'escitalopram et la venlafaxine **p < 0,01 ; ***p < 0,001 escitalopram versus paroxétine. p = 0,012 dans le traitement des troubles dépressifs majeurs. La pour l'absence d'interaction entre la sévérité initiale et le trai- première, publiée par Bieslki et al. a comparé les tement (selon le score total à la MADRS).
deux produits aux posologies maximales approuvées parla Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis :20 mg/j pour l'escitalopram et 225 mg/j pour la venlafaxine.
à des posologies de 20 à 40 mg/j, et l'escitalopram, à des Ces posologies sont d'autant plus intéressantes dans une posologies de 10 à 20 mg/j, et ont inclus au total plus de 1200 étude comparative que les 225 mg/j de venlafaxine utilisés patients. Si la différence d'efficacité entre citalopram et sont supposés permettre une complète synergie des effets placebo reste constante quelle que soit la sévérité initiale, sérotoninergiques et noradrénergiques de la molécule. La en revanche, la différence entre escitalopram et placebo seconde étude, de Montgomery et al. comparait est de plus en plus marquée lorsque la sévérité initiale l'efficacité et l'acceptabilité de l'escitalopram à des poso- augmente, de même que la différence entre escitalopram logies de 10 à 20 mg/j versus la venlafaxine à des posologies et citalopram, confirmant ainsi que l'escitalopram est par- de 75 à 150 mg/j, en prescription de médecine générale.
ticulièrement utile dans les formes sévères de dépression Dans sa publication, Bielski a précisé les résultats pour le sous-groupe des patients sévèrement déprimés (MADRS > 30à l'inclusion) : il montre, dans ce cas, une améliorationplus marquée, de manière significative (p < 0,05), pour lespatients sous 20 mg d'escitalopram que pour ceux sous225 mg de venlafaxine, sur le critère principal d'efficacitéde l'étude, c'est-à-dire l'évolution des scores MADRS entrel'inclusion et la huitième semaine ( Les deux études ont été pratiquées avec des métho- dologies similaires (en particulier, le critère principal, quiest dans les deux études l'évolution moyenne des scorestotaux à la MADRS à huit semaines de traitement), cequi a permis une analyse regroupée des données, publiéepar Montgomery et Andersen Les résultats de cetteanalyse groupée montrent, comme dans les comparaisonsavec le citalopram ou avec la paroxétine, que la diffé-rence en faveur de l'escitalopram augmente parallèlementà l'augmentation de la sévérité du tableau dépressif initial(l'absence de significativité pour les sous-goupes Méta-analyse de la modification entre l'inclusion, de patients ayant des scores inférieurs ou égaux à 32 et en moyenne du score total MADRS (±95 % IC), et la hui- 35 étant sans doute liée au nombre trop faible de patients tième semaine de traitement par l'escitalopram versus placebo remplissant ces critères.
(p = 0,0010 en l'absence de modification entre l'escitalopram L'analyse regroupée montre également que, dans le sous- et placebo ; escitalopram versus citalopram p = 0,0012 en échantillon des patients sévèrement déprimés (MADRS > 30 l'absence de modification entre escitalopram et citalopram), à l'inclusion), la proportion de patients en rémission sous selon la sévérité initiale (basé sur le total des scores MADRS).
20 mg/j d'escitalopram était significativement supérieure à



les données de deux études randomisées en double insuayant comparé l'escitalopram à des posologies de 10 à20 mg/j, à la duloxétine à 60 mg/j, en s'intéressant au sous-échantillon des patients sévèrement déprimés, c'est-à-direayant un score à la MADRS > 30. Le recrutement était effec-tué par des spécialistes dans la première étude, par desspécialistes et des généralistes dans la seconde, les deux enpratique ambulatoire. La première étude était l'étude citéede Khan et al., sur huit semaines, comparant 10 à 20 mg/jd'escitalopram (10 mg pendant quatre semaines, augmen-tés ensuite à 20 mg en cas de réponse insuffisante) versus60 mg/j de duloxétine, incluant au total 278 patients souf-frant de trouble dépressif majeur La seconde étude,de Wade et al., comparait sur 24 semaines des posologies Méta-analyse [regroupant les données des études de de 20 mg/j d'escitalopram (10 mg/j pendant deux semaines, Montgomery Bielski la moyenne du score total à la puis 20 mg/j) et de 60 mg/j de duloxetine, sur un total de MADRS (±95 % IC), après huit semaines (LOCF) de traitement par 294 patients dans l'analyse regroupée, les auteurs ont escitalopram versus venlafaxine XR, selon la sévérité initiale, utilisé seulement les données des huit premières semaines basée sur le total des scores à la MADRS.
de cette étude.
L'escitalopram s'est montré d'une efficacité supérieure celle des patients sous 225 mg/j de venlafaxine (47 % versus à la duloxétine dans le sous-échantillon des patients sévère- 29 % ; p < 0,05).
ment déprimés sur le critère principal d'évaluation, qui étaitl'amélioration moyenne du score à la MADRS entre le scorede base et le score aux semaines 1, 2, 4 et 8 (La diffé- Escitalopram versus duloxétine dans les
rence moyenne des scores à la huitième semaine était de 3,7 (p < 0,01). L'analyse item par item de l'évolution des scoressur la MADRS dans le sous-groupe des patients sévèrement Dans le cadre d'une étude récente dont l'objectif était déprimés montre une supériorité statistiquement significa- pharmacoéconomique, Wade et al. montré que tive de l'escitalopram à chacun des dix items (alors l'escitalopram (20 mg/j) était supérieur à la duloxétine que cette supériorité n'est significative que pour sept items (60 mg/j) en terme de rapport efficacité/coût dans la sur dix sur la population totale des patients déprimés.
dépression majeure. Cette étude fournit des informations Le taux de rémission (score MADRS total à S8 < 10) et le intéressantes en terme d'efficacité, même si certains outils taux de répondeurs (plus de 50 % de diminution du score total utilisés sont inhabituels dans l'évaluation de l'efficacité, à la MADRS) sont également significativement plus élevés, puisqu'ils sont choisis en premier lieu pour leur pertinence pour les patients sévèrement déprimés, sous escitalopram en terme d'analyse de coûts. Ainsi, les auteurs retrouvent par rapport à ceux sous duloxétine.
une supériorité d'efficacité de l'escitalopram sur le score Sur le critère numbers needed to treat (NNT), l'analyse à l'échelle de handicap de Sheehan (SDS), qui est le cri- est également en faveur de l'escitalopram, avec, chez les tère primaire de l'étude ; ils retrouvent également une patients sévèrement déprimés, un NNT de 6 sur le taux de durée moyenne de maladie pour l'épisode en cours signi-ficativement inférieure sous escitalopram par rapport à laduloxetine (30,7 jours versus 62,2 jours ; p < 0,001).
Une étude récente de Khan et al. montré une effi- cacité supérieure de l'escitalopram sur la duloxétine dansune population de patients déprimés. Le seuil de dépressionà l'inclusion retenu dans cette étude (MADRS > 26) ne carac-térisait pas des dépressions sévères, mais le score moyendans l'ensemble de la population étudiée était de 31, ce quiindique un niveau moyen de sévérité relativement élevé.
Dans cette étude, l'escitalopram entraînait une améliora-tion symptomatique plus marquée que la duloxétine sur lescore à la MADRS (analyse en LOCF, p < 0,05) et entraînait, demanière significative, moins de sorties d'étude (87 % versus69 % sous duloxétine [p < 0,01] avec, en particulier, 2 % desortie pour effets indésirables sous escitalopram versus 13 %sous duloxétine [p < 0,01]). Les auteurs concluent que, danscette population, l'escitalopram est au moins aussi efficaceet est mieux toléré que la duloxétine.
Dans une analyse poolée de deux études, permettant Estimation du score total à la MADRS par visite de définir un groupe de déprimés sévères de taille suffi- chez les patients ayant un score initial à la MADRS > 30. Toutes sante, Lam et al. en 2008, ont comparé l'efficacité les données sont celles des patients traités, LOCF. *p < 0,05 ; de l'escitalopram et de la duloxétine. L'analyse portait sur **p < 0,01 ; ***p < 0,001.



Formes sévères de dépression : efficacité de l'escitalopram Escitalopram versus comparateurs multiples
dans les dépressions sévères

Dans une publication de 2006, SH Kennedy et al. groupé les données de toutes les études publiées qui ontcomparé l'escitalopram à des IRS et un IRSNA (fluoxé-tine, paroxétine, sertraline, citalopram et venlafaxine). Cesdix essais, tous randomisés et contrôlées en double insu,ont concerné 2700 patients présentant un trouble dépres-sif majeur. L'analyse regroupée permet d'obtenir une taillesuffisante pour le sous-échantillon des patients sévèrementdéprimés (MADRS > 30 à l'inclusion) ; dans cette popula-tion, l'escitalopram s'est montré significativement plusefficace que les comparateurs (p < 0,001). Encore une fois, Estimation des différences des scores de chaque l'analyse en fonction de la sévérité initiale de la dépression item MADRS à la huitième semaine chez les patients ayant une montre que la différence entre escitalopram et compara- maladie dépressive majeure (MADRS initial > 30) ; item 1 : tris- teurs s'accroît au fur et à mesure que le score de dépression tesse apparente, item 2 : tristesse observée, item 3 : tension à l'inclusion augmente intérieure, item 4 : sommeil réduit, item 5 : appétit diminué, Dans une autre analyse groupée, Korotzer et al. item 6 : problèmes de concentration, item 7 : lassitude, item ont regroupé les données des quatre études comparant 8 : insensibilité, item 9 : pensées pessimistes, item 10 : pen- escitalopram et IRSNA : escitalopram et venlafaxine sées suicidaires. Toutes les données sont celles des patients et escitalopram et duloxétine Ces quatre études traités, LOCF. *p < 0,05 ; **p < 0,01 ; ***p < 0,001 en faveur de avaient comme critère primaire d'efficacité identique le score MADRS à huit semaines. L'analyse groupée portait ainsisur 1051 patients, dont 622 avaient une dépression sévère(score MADRS à l'inclusion > 30). Dans cette population de répondeurs et un NNT de 8 pour le taux de patients en 622 sujets (reprenant les sujets inclus dans les analyses rémission (score MADRS total à S8 < 10). Cela signifie que groupées de Montgomery et Andersen de Lam et al.
18 patients supplémentaires sont répondeurs et 14 patients Korotzer et al. montrent également une supériorité supplémentaires sont en rémission, pour chaque groupe de significative de l'escitalopram sur les deux comparateurs 100 patients sévèrement déprimés traités par escitalopram sur le critère primaire (p < 0,001). La différence en faveur plutôt que par duloxétine.
de l'escitalopram était significative dès la semaine 1, et La tolérance dans le groupe des patients sévèrement le restait aux semaines 2 et 4 L'analyse item par déprimés était également en faveur de l'escitalopram, avec item de la MADRS montrait, dans cette sous-population de un taux de sortie d'essai pour effet indésirable de 5,7 % dépressions sévères, une supériorité de l'escitalopram sur sous escitalopram versus 12,3 % sous duloxetine (p < 0,05), les comparateurs pour huit des dix items (L'analyse correspondant à un number needed to harm (NNH) groupée des quatre études montrait également, parmi les patients sévèrement déprimés, un taux de patients Estimation des différences dans les effets du traitement (avec 95 % IC), entre l'escitalopram et les comparateurs avec le score total à la MADRS, en fin de traitement, selon la sévérité initiale de la dépression. ESC = escitalopram ; MADRS = Montgomery-Asberg Depression Rating Scale.
les scores par items de la MADRS, les taux de rémission oules taux de patients répondeurs.
Non seulement l'efficacité de l'escitalopram augmente au fur et à mesure de la sévérité de la dépression (scoreinitial à la MADRS), mais la différence avec les comparateursaugmente également.
Une revue de la littérature sur l'ensemble des études cherchant à montrer une supériorité d'un antidépresseur surles autres a été menée par un groupe international d'expertsindépendants et reconnus Après une sélection rigou-reuses des seuls articles pertinents comparant deuxproduits, les auteurs retrouvent que seuls trois antidépres-seurs (la clomipramine, la venlafaxine et l'escitalopram) Estimation du score total du MADRS par visite chez montrent une supériorité certaine d'efficacité dans la les patients ayant une MADRS initiale > 30, LOCF (population de dépression majeure et que seul l'escitalopram montre une supériorité certaine d'efficacité dans le traitementdes dépressions sévères, confirmant ainsi l'intérêt del'escitalopram dans cette pathologie.
Les résultats doivent toutefois être interprétés prudem-ment. D'une part, une partie des résultats présentés sontissus de l'analyse conjointe de plusieurs études ; or uneanalyse groupée ou une méta-analyse n'a pas la mêmepuissance ni la même pertinence clinique que l'analyseissue d'une seule étude. Les précautions d'interprétationsdoivent être plus importantes encore lorsque les analysesgroupées comparent un produit unique à un ensemble deproduits considérés comme un comparateur unique, produitsprésentés souvent sous la dénomination abusivement large Figure 10
Estimation des différences des scores pour chaque de « classe », par exemple « la classe des IRS » ou « la classe item MADRS chez les patients ayant une MADRS initiale > 30 à la des IRSNA ».
semaine 8, LOCF.
reprennent les résultats des mêmes études : par exemple, répondeurs significativement supérieur sous escitalopram l'étude publiée par Bielski et al. est reprise dans (68,7 %) par rapport aux comparateurs (54,4 % ; p < 0,001).
l'analyse groupée de Montgomery et Andersen parant l'escitalopram avec la venlafaxine, ainsi que dans l'analyse groupée de Kotzer et al. comparantl'escitalopram avec la venlafaxine et la duloxétine.
Contrairement à la mise en évidence d'une supériorité Même si les différents produits étudiés avaient tous d'un antidépresseur sur le placebo, les études comparant démontré leur supériorité d'efficacité sur le placebo dans l'efficacité de deux produits nécessitent généralement de d'autres études, celles utilisées ici n'avaient pas toutes des recruter des populations importantes pour montrer des bras placebo permettant d'affirmer la supériorité des pro- différences significatives. Les comparaisons de produit à duits sur le placebo. Par ailleurs, toutes les études utilisées produit, de produit à classe ou de classe à classe recourent dans une analyse groupée n'utilisaient pas toujours la même souvent, dans le domaine de la dépression, à des analyses groupées ou des méta-analyses portant sur plusieurs études, Dans les analyses comparant l'escitalopram et des IRSNA surtout lorsqu'il s'agit d'étudier des sous-échantillons par- dans la sous-population des patients sévèrement dépri- ticuliers comme les sujets sévèrement déprimés. Cela est més, la question de la posologie du comparateur est possible à condition que les études soient de méthodologie importante. Si la venlafaxine a été utilisée aux poso- similaire, avec des critères de sélection identiques, un des- logies maximales utiles dans l'étude Bieslki, il n'en est sin de l'étude similaire (au moins pour la partie de l'étude pas de même dans l'étude Montgomery, où la fourchette prise en compte) et des critères d'évaluation identiques posologique de 75 à 150 mg/j correspond plutôt à des poso- logies moyennes. En ce qui concerne la duloxétine, les D'une manière générale, les études et les analyses posologies étaient toujours de 60 mg/j : cela correspond groupées présentées ici soulignent dans la population des aux recommandations de la HAS, inscrites dans l'AMM, patients sévèrement déprimés une efficacité supérieure de mais différents essais cliniques avec la duloxétine ont l'escitalopram sur les différents comparateurs ou groupes été réalisés avec des posologies allant jusqu'à 120 mg/j, de comparateurs testés, aussi bien sur le critère primaire même s'il n'a pas été démontré que des posologies supé- (score MADRS total) que sur des critères secondaires comme rieures à 60 mg/j entraînent des bénéfices thérapeutiques Formes sévères de dépression : efficacité de l'escitalopram complémentaires dans les troubles dépressifs caractérisés [5] HAS, Avis de la Commission de la Transparence, 14 mars 2007, .
(Consulté en septembre 2008).
[6] Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. Efficacy of escitalopram in the treatment of major depressive disorder comparedwith conventional SSRI's and venlafaxine. J Psychiatr Neurosci En dépit de ces limites, les études et analyses présentées ici, qui montrent une supériorité statistiquement signifi- [7] Khan A, Bose A, Alexopoulos GS, et al. Double-blind comparison cative de l'escitalopram sur les différents comparateurs of escitalopram and duloxetine in the acute treatment of MDD.
(paroxétine, citalopram, fluoxétine, sertraline, venlafaxine Clin Drug Investig 2007;27:481—92.
et duloxetine), ont une pertinence clinique manifeste. Elles [8] Korotzer A, Alexopoulos GS, Dayong Li et al. Escitalopram vs SNRI Antidepressants in the Acute Treatment of Major Depres- permettent, en particulier, d'établir clairement que les inhi- sion. Poster 153, ACNP Annual Meeting, Dec 2007.
biteurs mixtes de la sérotonine et de la noradrénaline, [9] Lam RW, Andersen HF. The influence of baseline severity venlafaxine et duloxétine, ne sont pas plus efficaces que on efficacy of escitalopram and citalopram in the treatment l'escitalopram dans le cadre des dépressions sévères.
of MDD: an extended analysis. Pharmacopsychiatry 2006;39: Elles soulignent l'intérêt particulier de l'escitalopram dans les dépressions sévères, qui apparaît de plus en plus [10] Lam RW, Andersen HF, Wade AG. Escitalopram and duloxe- marqué au fur et à mesure que la sévérité initiale de la tine in the treatment of major depressive disorder: a pooled dépression est importante. Les antidépresseurs ancienne- analysis of two trials. Int Clin Psychopharmacol 2008;23: ment commercialisés, comme les tricycliques ou les IMAO, ont une efficacité attestée par l'expérience clinique, aussi [11] Lieberman JA, Greenhouse J, Hamer RM, et al. Comparing the effects of antidepressants: consensus guidelines for evaluating bien dans l'ensemble des dépressions majeures que dans les quantitative reviews of antidepressant efficacy. Neuropsycho- dépressions sévères. Néanmoins, leur tolérance est nette- ment moins bonne que celle des nouveaux produits, IRS ou [12] McGrath PJ, Khan AY, Trivedi MH, et al. Response to a SSRI IRSNA et l'escitalopram, en particulier, apparaît bien toléré.
(citalopram) in Major Depressive Disorder with Melancholic fea- Parmi les nouveaux antidépresseurs, les différentes tures: a STAR*D report. J Clin Psychiatry 2008;24.
études reprises ici montrent donc que l'escitalopram [13] Millet B. Place de l'escitalopram dans les épisodes dépressifs apporte un bénéfice en terme de balance efficacité/ tolé- rance, par rapport à l'ensemble des produits disponibles.
[14] Montgomery SA, Huusom AK, Bothmer J. A randomised study comparing escitalopram with venlafaxine XR in primarycare in patients with major depression? Neuropsychobiology [15] Montgomery SA, Andersen HF. Escitalopram versus Venlafaxine [1] Azorin JM, Llorca PM, Despiegel N, et al. L'escitalopram est XR in the Treatment of Depression. Internat Clin Psychophar- plus efficace que le citalopram pour le traitement des troubles dépressifs majeurs sévères. L'Encéphale 2004;30:158—66.
[16] Montgomery SA, Baldwin DS, Blier P, et al. Which antide- [2] Bielski RJ, Ventura D, Chang CC. A double-blind compari- pressants have demonstrated superior efficacy? A review of son of escitalopram and venlafaxine extended release in the evidence. Internat Clin Psychopharmacol 2007;22:323—9.
treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry [17] Nemeroff CB. The burden of severe depression: a review of diagnostic challenges and treatment alternatives. J Psychiatr [3] Boulenger JP, Huusom AK, Florea I, et al. A comparative study of the efficacy of long-term treatment with escitalopram and [18] Wade A, Gembert K, Florea I. A comparative study of the paroxetine in severely depressed patients. Curr Med Res Opi- efficacy of acute and continuation treatment with escitalo- pram vs duloxetine in patients with MDD. Curr Med Res Opin [4] Eli Lilly Company (2009). Site internet cymbalta.com, [19] Wade AG, Fernández JL, Franc ¸ois C, et al. Escitalopram and duloxetine in MDD: a pharmacoeconomic comparison using UK cost data. Pharmacoeconomics 2008;26:969—81.

Source: http://www.encephale.com/content/download/87012/1520600/version/1/file/main.pdf

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F O R E W O R D In 2014, our country came under tremendous economic pressure following the worst-ever Ebola outbreak since it first started in 1976, in the then Zaire, now the Democratic Republic of Congo. The Outbreak of the deadly Ebola Virus Disease (EVD) affected all growth sectors and nearly paralyzed our economy. As a result, the economic recovery and stabilization process became one of the most significant priorities for the Government. Our Real GDP growth was revised from a pre-Ebola forecast of 5.9 per cent to 0.3 per cent at end-December 2014.