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FOLLETO DE INFORMACION AL PROFESIONAL DALGIET® Comprimidos 2 mg NOMBRE DEL MEDICAMENTO Dalgiet® comprimidos 2 mg COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido contiene 2 mg de dienogest. Excipientes: Lactosa monohidrato, almidón de maíz, Povidona K30, estearato de magnesio, cs FORMA FARMACÉUTICA Indicaciones terapéuticas Tratamiento de la endometriosis. Posología y forma de administración Forma de administración: Vía oral. Posología: La posología de Dalgiet® comprimidos 2 mg es de un comprimido diario sin interrupciones, tomado preferentemente a la misma hora cada día, con un poco de líquido, si es necesario. El comprimido puede tomarse con o sin alimentos. Los comprimidos deben tomarse de manera continuada, independientemente de la hemorragia vaginal. Al acabarse un envase, el siguiente debe iniciarse sin interrupción. No hay experiencia de tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg durante un periodo superior a 15 meses en pacientes con endometriosis. El tratamiento puede iniciarse en cualquier día del ciclo menstrual. Antes de iniciar el tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg se debe interrumpir la toma de cualquier anticonceptivo hormonal. Si se requiere un método anticonceptivo, deben usarse métodos no hormonales (por ejemplo, métodos de barrera). Conducta a seguir si se olvida la toma de algún comprimido: La eficacia de Dalgiet® comprimidos 2 mg puede disminuir en caso de olvido de comprimidos, o de vómitos y/o diarrea (si se producen en las 3-4 horas siguientes a la toma del comprimido). En caso de olvido de toma de uno o más comprimidos, la paciente deberá tomar un solo comprimido tan pronto como se acuerde; después, continuará al día siguiente, tomando el comprimido a su hora habitual. Asimismo, si el comprimido no se absorbe debido a vómitos o diarrea, debe reemplazarse por otro comprimido. Información adicional en poblaciones especiales Población pediátrica: Dalgiet® comprimidos 2 mg no está indicado en niñas antes de la menarquia. No se han establecido aún la eficacia y la seguridad de Dalgiet comprimidos 2 mg en adolescentes (desde la menarquia hasta los 18 años). Población geriátrica: No hay ninguna indicación pertinente sobre el uso de Dalgiet® comprimidos 2 mg en la población geriátrica. Pacientes con insuficiencia hepática: Dalgiet® comprimidos 2 mg está contraindicado en las pacientes con enfermedad hepática grave, presente o pasada (ver sección 4.3). Pacientes con insuficiencia renal: No hay información que sugiera la necesidad de un ajuste de la posología en las pacientes con insuficiencia renal. 4.3 Contraindicaciones Dalgiet® comprimidos 2 mg no debe utilizarse en presencia de cualquiera de las condiciones que se indican a continuación, que se derivan en parte de la información sobre otros preparados que contienen sólo progestágeno. Si cualquiera de estos cuadros aparece durante el uso de Dalgiet® comprimidos 2 mg, se debe suspender inmediatamente el tratamiento.  trastorno tromboembólico venoso activo.  presencia o antecedentes de enfermedad arterial y cardiovascular (por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica)  diabetes mellitus con afectación vascular  presencia o antecedentes de enfermedad hepática grave, siempre que los valores de las pruebas de función hepática no se hayan normalizado  presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos)  procesos malignos, conocidos o sospechados, dependientes de las hormonas sexuales  hemorragia vaginal no diagnosticada  hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones especiales de empleo Antes de iniciar el tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg se debe descartar un embarazo. Si la anticoncepción fuese necesaria, se aconseja a las pacientes el uso de métodos anticonceptivos no hormonales (por ejemplo, métodos de barrera) durante el tratamiento. Como Dalgiet® comprimidos 2 mg es un preparado que sólo contiene progestágeno, puede asumirse que las advertencias y precauciones para el uso de preparados que sólo contienen progestágeno también son válidas para el uso de Dalgiet® comprimidos 2 mg, aunque no todas las advertencias y precauciones se basan en los respectivos resultados de los estudios clínicos con Dalgiet® comprimidos 2 mg. Dalgiet® comprimidos 2 mg contiene lactosa en su formulación. Los pacientes con intolerancia a la lactosa que presentan insuficiencia de lactasa Lapp o que padezcan de malabsorción de glucosa-galactosa y que siguen una dieta exenta de lactosa, deben conocer la presencia de este componente. Si cualquiera de los cuadros/ factores de riesgo que se mencionan a continuación está presente o se agrava, deben valorarse los beneficios del uso frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular antes de iniciar o continuar el tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg. • Sangrado uterino intenso El sangrado uterino, por ejemplo, en las mujeres con adenomiosis o leiomiomas uterinos, puede agravarse con el uso de Dalgiet® comprimidos 2 mg. Si el sangrado es intenso y prolongado, puede dar lugar a anemia (grave en algunos casos). En caso de anemia, debe plantearse la suspensión del tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg. • Cambios en el patrón de sangrado La mayoría de las pacientes tratadas con Dalgiet® comprimidos 2 mg sufre cambios en el patrón de su sangrado menstrual (ver sección 4.8). • Trastornos circulatorios En los estudios epidemiológicos hay pocos indicios de relación entre los preparados que sólo contienen progestágenos y un aumento del riesgo de infarto de miocardio o de tromboembolismo cerebral. En cambio, el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrales está relacionado con la edad avanzada, la hipertensión y el tabaquismo. En mujeres con hipertensión, los preparados que sólo contienen progestágenos pueden aumentar ligeramente el riesgo de accidente cerebrovascular. Algunos estudios indican que puede haber un ligero aumento, aunque no significativo desde el punto de vista estadístico, del riesgo de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar) en relación con el uso de preparados que sólo contienen progestágenos. Entre los factores de riesgo reconocidos generalmente de tromboembolismo venoso se cuentan los antecedentes personales o familiares positivos (tromboembolismo venoso en un hermano o en uno de los padres a una edad relativamente temprana), la edad, la obesidad, la inmovilización prolongada, una cirugía mayor o un traumatismo mayor. En caso de inmovilización prolongada, es aconsejable suspender el uso de Dalgiet® comprimidos 2 mg (en caso de cirugía electiva, al menos con cuatro semanas de antelación) y no reanudarlo hasta dos semanas después que se recupere completamente la movilidad. Debe tenerse en cuenta el aumento de riesgo de tromboembolismo en el puerperio. El tratamiento deberá interrumpirse inmediatamente si hay síntomas de un incidente trombótico arterial o venoso, o si hay sospecha del mismo. • Tumores En un metaanálisis de 54 estudios epidemiológicos se observó que existe un ligero aumento del riesgo relativo (RR = 1,24) de que se diagnostique cáncer de mama en mujeres que están tomando anticonceptivos orales (AOs), principalmente preparados de estrógeno-progestágeno. Este aumento del riesgo desaparece gradualmente en los diez años siguientes a la suspensión del uso de anticonceptivos orales combinados (AOC). Dado que el cáncer de mama es raro en mujeres de menos de 40 años, el aumento de casos diagnosticados de cáncer de mama en las usuarias que toman AOCs en el momento actual o que los han tomado recientemente, es bajo en relación con el riesgo total de cáncer de mama. El riesgo de tener un diagnóstico de cáncer de mama en las usuarias de preparados que sólo contienen progestágenos es posiblemente de una magnitud parecida a la asociada con los AOCs. Sin embargo, en el caso de los preparados que sólo contienen progestágenos, las pruebas se basan en poblaciones mucho más pequeñas de usuarias, por lo que son menos concluyentes que en el caso de los AOCs. Estos estudios no aportan evidencias sobre las causas. El patrón observado de aumento del riesgo puede deberse a que el diagnóstico de cáncer de mama es más precoz en usuarias de AOs, a los efectos biológicos de los AOs o a una combinación de ambos factores. Los cánceres de mama diagnosticados en mujeres que han usado un AO en alguna ocasión suelen estar menos avanzados, desde el punto de vista clínico, que los diagnosticados en quienes nunca los han tomado. En raros casos, se han notificado tumores hepáticos benignos y, aún más raramente malignos, en usuarias que toman sustancias hormonales como la que contiene Dalgiet® comprimidos 2 mg. En casos aislados, estos tumores han dado lugar a hemorragias intrabdominales que suponen una amenaza para la vida. Se deberá considerar la posibilidad de que exista un tumor hepático en el diagnóstico diferencial en mujeres que toman Dalgiet® comprimidos 2 mg y que presentan dolor intenso en el abdomen superior, aumento del tamaño del hígado o signos de hemorragia intrabdominal. • Osteoporosis En pacientes con un mayor riesgo de osteoporosis, debe realizarse una evaluación meticulosa de la relación riesgo-beneficio antes de empezar a tomar Dalgiet® comprimidos 2 mg, porque los niveles endógenos de estrógenos decrecen de forma moderada durante el tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg (ver sección 5.1). • Otras afecciones Se debe seguir de cerca a las pacientes con antecedentes de depresión y el medicamento debe suspenderse si la depresión recidiva en un grado grave. Por lo general, el dienogest no parece afectar a la presión arterial de las mujeres normotensas. Sin embargo, si durante el uso de Dalgiet® comprimidos 2 mg, se produce una hipertensión clínicamente significativa y sostenida, es aconsejable retirar este medicamento y tratar la hipertensión. Se deberá interrumpir la administración de Dalgiet® comprimidos 2 mg si hay recurrencia de ictericia colestática y/o prurito aparecido por primera vez durante el embarazo o con el uso anterior de esteroides sexuales. El dienogest puede tener un ligero efecto sobre la resistencia periférica a la insulina y sobre la tolerancia a la glucosa. Se debe vigilar cuidadosamente a las mujeres diabéticas, especialmente con antecedentes de diabetes mellitus gestacional, mientras toman Dalgiet® comprimidos 2 mg. Ocasionalmente, se puede producir cloasma, especialmente en las mujeres con antecedentes de cloasma durante el embarazo. Las mujeres con tendencia al cloasma deberán evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta mientras estén tomando Dalgiet® comprimidos 2 mg. Los embarazos producidos en usuarias de preparados que sólo contienen progestágenos como método anticonceptivo tienen una mayor probabilidad de ser ectópicos que los embarazos en mujeres que toman anticonceptivos orales combinados. Por lo tanto, en mujeres con antecedentes de embarazo extrauterino o de alteración de la función tubular, el uso de Dalgiet® comprimidos 2 mg debe decidirse únicamente después de sopesar meticulosamente los beneficios y los riesgos. Durante el uso de Dalgiet® comprimidos 2 mg pueden producirse folículos ováricos persistentes (muchas veces llamados quistes ováricos funcionales). La mayoría de estos folículos son asintomáticos, aunque algunos pueden acompañarse de dolor pélvico. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Efectos de otros medicamentos sobre Dienogest - Inductores o inhibidores enzimáticos individuales (CYP3A4) Los progestágenos, incluido el dienogest, se metabolizan principalmente por el sistema del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) localizado en la mucosa intestinal y en el hígado. Por lo tanto, los inductores o los inhibidores del CYP3A4 pueden afectar al metabolismo del progestágeno. Un aumento del aclaramiento de las hormonas sexuales debido a inducción enzimática puede reducir el efecto terapéutico de Dalgiet® comprimidos 2 mg y puede causar reacciones adversas, por ejemplo, cambios en el perfil de sangrado uterino. Una disminución del aclaramiento de las hormonas sexuales a causa de inhibición enzimática puede aumentar la exposición a dienogest y puede derivar en reacciones adversas. - Sustancias con propiedades inductoras de enzimas Pueden producirse interacciones con medicamentos (por ejemplo, fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamacepina, rifampicina y posiblemente oxcarbamacepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, nevirapina y productos que contienen Hierba de San Juan [Hypericum perforatum]) que inducen enzimas microsomales (por ejemplo, las enzimas del citocromo P450), que pueden aumentar el aclaramiento de las hormonas sexuales. Por lo general, la inducción enzimática máxima no se observa hasta 2-3 semanas; sin embargo, después de este tiempo, puede mantenerse por lo menos 4 semanas después de detener el tratamiento. Se estudió el efecto de la rifampicina, un inductor del CYP 3A4, en mujeres posmenopáusicas sanas. La administración concomitante de rifampicina con comprimidos de valerato de estradiol y dienogest produjo disminuciones significativas de las concentraciones en estado estacionario y exposiciones sistémicas al dienogest y al estradiol. La exposición sistémica al dienogest y estradiol en estado estacionario, determinada mediante el AUC (0 – 24 h), disminuyó un 83%; la del estradiol, en las mismas condiciones, se redujo un 44%. - Sustancias con propiedades inhibidoras de enzimas Algunos inhibidores conocidos del CYP3A4, como los antimicóticos azólicos (por ejemplo, ketoconazol, itraconazol, fluconazol), la cimetidina, el verapamilo, los macrólidos (por ejemplo, eritromicina, claritromicina y roxitromicina), el diltiazem, los inhibidores de la proteasa (por ejemplo, ritonavir, saquinavir, indinavir, nelfinavir), los antidepresivos (por ejemplo, nefazodona, fluvoxamina, fluoxetina) y el zumo de pomelo pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de los progestágenos y causar reacciones adversas. En un estudio en el que se investigó el efecto de los inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol, eritromicina) sobre la asociación de valerato de estradiol/dienogest, las concentraciones plasmáticas del dienogest en estado estacionario aumentaron. La administración simultánea con ketoconazol, un potente inhibidor, produjo un aumento del 186% del AUC (0 – 24 h) del dienogest en estado estacionario. Cuando se administró simultáneamente con eritromicina, un inhibidor moderado, el AUC (0 – 24 h) del dienogest en estado estacionario aumentó el 62%. Se desconoce la importancia clínica de estas interacciones.  Efectos del dienogest sobre otros medicamentos Según estudios de inhibición in vitro, es poco probable que exista una interacción clínicamente relevante del dienogest con el metabolismo de otro medicamento mediado por la enzima citocromo P450. Nota: Debe consultarse la ficha técnica de los medicamentos concomitantes a fin de identificar posibles interacciones.  Interacción con alimentos Una comida normalizada con un elevado contenido de grasas no afectó a la biodisponibilidad de Dalgiet® comprimidos 2 mg.  Pruebas de laboratorio El uso de progestágenos puede afectar a los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como los parámetros bioquímicos de las funciones hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, las concentraciones plasmáticas de las proteínas (transportadoras) (por ejemplo, la globulina transportadora de corticoesteroides y las fracciones lípido/lipoproteínas), los parámetros del metabolismo de los hidratos de carbono, y los parámetros de la coagulación y fibrinólisis. Por lo general, los cambios permanecen dentro de los límites normales. 4.6 Embarazo y lactancia Embarazo Existen datos limitados relativos al uso de dienogest en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos o indirectos en términos de toxicidad para la reproducción (ver sección 5.3). Dalgiet® comprimidos 2 mg no debe administrarse a las embarazadas porque no es necesario tratar la endometriosis durante el embarazo. Lactancia No se recomienda el tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg durante la lactancia. Se desconoce si el dienogest se excreta en la leche humana. Los datos en animales muestran que el dienogest se excreta en la leche de rata. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad En base a los datos disponibles, la ovulación se inhibe en la mayoría de las pacientes durante el tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg. Sin embargo, Dalgiet® comprimidos 2 mg no es un anticonceptivo. Si se precisa de anticoncepción, debe usarse un método no hormonal (ver sección 4.2). A partir de los datos disponibles, el ciclo menstrual vuelve a la normalidad al cabo de 2 meses después de cesar el tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas El dienogest no tiene influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. 4.8 Reacciones adversas Las reacciones adversas son más frecuentes durante los primeros meses después del inicio del tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg y remiten con el tratamiento continuado. Puede haber cambios en el patrón del sangrado, como aparición de manchado, sangrado irregular o amenorrea. En las pacientes que toman Dalgiet® comprimidos 2 mg se han notificado las siguientes reacciones adversas. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia con el tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg son cefalea (9,0%), molestias en las mamas (5,4%), estado de ánimo deprimido (5,1%) y acné (5,1%). Además, la mayoría de las pacientes tratadas con Dalgiet® comprimidos 2 mg sufre cambios en el patrón de su sangrado menstrual. Estos patrones se evaluaron sistemáticamente con el uso de diarios de las pacientes y se analizaron mediante el método del período de referencia de 90 días de la OMS. Durante los 90 primeros días de tratamiento con Dalgiet® comprimidos 2 mg, se observaron los siguientes patrones de sangrado (n = 290; 100%): amenorrea (1,7%), sangrado infrecuente (27,2%), sangrado frecuente (13,4%), sangrado irregular (35,2%), sangrado prolongado (38,3%), sangrado normal, es decir, ninguna de las categorías anteriores (19,7%). Durante el cuarto período de referencia se observaron los siguientes patrones de sangrado (n = 149; 100%): amenorrea (28,2%), sangrado infrecuente (24,2%), sangrado frecuente (2,7%), sangrado irregular (21,5%), sangrado prolongado (4,0%), sangrado normal, es decir, ninguna de las categorías anteriores (22,8%). Las pacientes sólo notificaron ocasionalmente los cambios en el patrón del sangrado menstrual como reacciones adversas (véase el cuadro de reacciones adversas). La siguiente tabla enumera las frecuencias de las reacciones adversas al medicamento mediante la clasificación de órganos del sistema de MedDRA (MedDRA SOCs), notificadas con Dalgiet® comprimidos 2 mg. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de frecuencia. Las frecuencias se definen como frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10) y poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100). Las frecuencias están basadas en datos agrupados de cuatro estudios clínicos con 332 pacientes (100%). Tabla 1. Tabla de reacciones adversas, estudios clínicos de fase III, n = 332. Clasificación de órganos Trastornos de la sangre y del sistema linfático Trastornos del metabolismo y de la nutrición Pérdida de peso Aumento del apetito Trastornos psiquiátricos Trastorno del sueño Disminución de la libido Cambio de humor Trastornos del sistema nervioso Desequilibrio del sistema nervioso autónomo Trastorno de la atención Trastornos oculares Sequedad de ojos Trastornos del oído y del laberinto Trastornos cardiacos Trastorno inespecífico del sistema circulatorio Palpitaciones Trastornos vasculares Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos gastrointestinales Molestias abdominales Distensión abdominal Inflamación gastrointestinal Trastornos de la piel y Sequedad de la piel del tejido subcutáneo Prurito Hirsutismo Onicoclasia Caspa Dermatitis Crecimiento anormal del cabello Reacción de fotosensibilidad Trastorno de la pigmentación Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Espasmos musculares Dolor en las extremidades Pesadez en las extremidades Trastornos renales y urinarios Infección del tracto urinario Trastornos del aparato Molestias en las mamas Candidiasis vaginal reproductor y de la Sequedad vulvovaginal Hemorragia uterina o vaginal, incluyendo Vulvovaginitis atrófica Enfermedad fibroquística de la mama Induración mamaria Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Los estudios de toxicidad aguda realizados con el dienogest no han indicado un riesgo de reacciones adversas agudas en caso de ingestión accidental de un múltiplo de la dosis terapéutica diaria. No existe un antídoto específico. Una ingestión diaria de 20 a 30 mg de dienogest (una dosis 10 a 15 veces más alta que en Dalgiet® comprimidos 2 mg) durante más de 24 semanas de uso fue bien tolerada. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS Propiedades farmacodinámicas Grupo farmacoterapéutico: progestágenos, Derivados del pregnadieno.: código ATC: G03DB08 El dienogest es un derivado de la nortestosterona que carece de actividad androgénica pero que sí tiene una actividad antiandrogénica que es aproximadamente un tercio de la del acetato de ciproterona. El dienogest se une a los receptores de la progesterona del útero humano, con sólo un 10% de la afinidad relativa de la progesterona. A pesar de su baja afinidad a los receptores de la progesterona, el dienogest tiene un intenso efecto progestágeno in vivo. El dienogest no tiene actividad androgénica, mineralocorticoide ni glucocorticoide significativa in vivo. El dienogest actúa sobre la endometriosis mediante la disminución de la producción endógena de estradiol y, por tanto, suprime los efectos tróficos del estradiol, tanto en el endometrio eutópico como en el ectópico. La administración de dienogest de manera continuada da lugar a un entorno endocrino hipoestrogénico e hipergestogénico, que produce la decidualización inicial del tejido endometrial, después de lo cual se produce la atrofia de las lesiones del endometrio. 5.2 Propiedades farmacocinéticas • Absorción El dienogest, administrado por vía oral, se absorbe rápida y casi completamente. Se alcanzan unas concentraciones máximas en el suero de 47 ng/ml, aproximadamente 1,5 horas después de la toma de una dosis única. La biodisponibilidad es de aproximadamente el 91%. Las propiedades farmacocinéticas del dienogest son proporcionales a la dosis, dentro de unos límites de dosis de 1 a 8 mg. • Distribución El dienogest se fija a la albúmina sérica y no se fija a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) ni a la globulina transportadora de corticoides (CBG). El 10% de la concentración del medicamento en el suero está presente como esteroide libre; el 90% se une de manera inespecífica a la albúmina. El volumen aparente de distribución (Vd/F) del dienogest es de 40 l. • Metabolismo El dienogest se metaboliza de forma casi completa por las vías conocidas de metabolismo de los esteroides, con la formación de metabolitos endocrinológica y mayormente inactivos. Basándose en estudios in vitro e in vivo, el CYP3A4 es la principal enzima que interviene en el metabolismo del dienogest. Los metabolitos se excretan muy rápidamente, por lo que, en el plasma, el dienogest inalterado es la fracción dominante. La tasa de aclaramiento metabólica del suero, Cl/F, es de 64 ml/min. • Eliminación Los niveles séricos de dienogest disminuyen en dos fases. La fase de distribución terminal se caracteriza por una semivida de aproximadamente 9 a 10 horas. El dienogest se excreta en forma de metabolitos que se excretan con un cociente urinario/fecal de aproximadamente 3:1 después de la administración oral de 0,1 mg/kg. La semivida de la excreción de los metabolitos urinarios es de 14 horas. Después de la administración por vía oral, aproximadamente el 86% de la dosis administrada se elimina al cabo de seis días; la mayor parte de esta cantidad se excreta en las 24 primeras horas, en su mayor parte con la orina. • Condiciones en estado estacionario Los niveles de SHBG no afectan a la farmacocinética del dienogest. Después de la toma diaria, las concentraciones del fármaco en el suero aumentan aproximadamente 1,24 veces, alcanzándose condiciones en estado estacionario después de cuatro días de tratamiento. Las características farmacocinéticas del dienogest después de la administración repetida de Dalgiet® comprimidos 2 mg pueden predecirse a partir de las características farmacocinéticas de una dosis única. • Propiedades famacocinéticas en poblaciones especiales No se ha estudiado Dienogest específicamente en los pacientes con insuficiencia renal. No se ha estudiado Dienogest en los pacientes con insuficiencia hepática 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos, según los estudios convencionales de toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico, y toxicidad para la reproducción. Sin embargo, se tiene que tener en cuenta que los esteroides sexuales pueden favorecer el crecimiento de algunos tejidos y tumores hormonodependientes. Fabricado por Laboratorio León Farma S.A. La Vallina, s/n Polígono Industrial Navatejera 24008, León , España Importado por Exeltis Chile Spa, Vitacura 5093 oficina 302, Santiago, Chile, bajo licencia de León Farma S. A. España. Distribuido por Laboratorio Pharma Isa, Limitada, Alcalde Guzmán 1420 Quilicura, Santiago , Chile. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet 2010; 27(8):441-7; Foster RH, Wilde ML. Dienogest. Drugs 1998; 56(5):825-33; Harada T, Momoeda M, Taketani Y et al. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis--a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial. Fertil Steril 2009; 91(3):675-81; Harada M, Osuga Y, Izumi G et al. Dienogest, a new conservative strategy for extragenital endometriosis: a pilot study. Gynecol Endocrinol 2011; 27(9):717-20;

Source: http://exeltis.cl/docs/Dalgiet.pdf

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Childs Nerv SystDOI 10.1007/s00381-013-2341-z Surgical management of chronic traumaticpseudomeningocele of the craniocervicaljunction: case report Josué M. Avecillas-Chasin & Mwanabule Ahmed &Eric Robles Hidalgo & Luis Gómez-Perals Received: 19 November 2013 / Accepted: 2 December 2013 # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Restoring the normal pattern of CSF circulation should be

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