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Exenatide

Octubre 1 del 2009 Normas Uso Racional De Los Medicamentos No Pos
Medicamento: EXENATIDE
Mecanismo De Acción: EX es el primer agente de un nuevo grupo de medicamentos
conocidos como incretín miméticos. Actúa como agonista de los receptores del péptido-1
similar al glucagón (GLP-1), hormona incretina de origen intestinal secretada en respuesta a la
ingesta.
Produce un incremento en la secreción de insulina de las células β del páncreas y disminuye la secreción de glucagón de forma glucosa-dependiente. De forma adicional, retrasa el vaciamiento gástrico, reduce la ingesta de alimentos, y parece promover la proliferación de células β del páncreas, aumentar la sensibilidad a la insulina y reducir los depósitos grasos. Prerequisitos: Haber agotado todas las posibilidades terapéuticas del plan obligatorio de
salud: Glibenclamida 15 mgs día mas Metformina 2550 mgs día o haber presentado falla
terapéutica a sulfonilureas de tercera generación o efectos adversos a su uso.
INDICACIONES: 1) Control glicemico y de Hemoglobina glicosilada, cuando ha existido falla
terapéutica o intolerancia a glibenclamida mas metformina o sulfonilureas de tercera
generación mas metformina en pacientes con menos de 10 años de DX de diabetes.
Eficacia
Frente a placebo
Se dispone de tres ensayos clínicos multicéntricos, con diseño de triple ciego y grupos paralelos, controlados con placebo de 30 semanas de duración. En éstos participaron pacientes con DM2 que no conseguían un control glicemico adecuado tras recibir tratamiento a dosis máximas con metformina (MF), una sulfonilurea (SU), o la combinación de ambas6. En los tres estudios se aleatorizaron los pacientes a recibir 5 μg, 10 μg de EX, o placebo dos veces al día, además del tratamiento de base con MF y/o SU. La variable principal de eficacia empleada en los estudios consistió en la reducción de los niveles plasmáticos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) con respecto a los valores basales, en la que EX a las dosis de 5 y 10 μg fue significativamente más eficaz que placebo. En los tres estudios, el porcentaje de pacientes con HbA1c ≤ 7% a las 30 semanas de tratamiento con 10 μg de EX con respecto a placebo, fue del 46% vs 13%4, del 41% vs 9%5, y del 34% vs 9%6. Los pacientes presentaban un índice de masa corporal medio basal de 34 kg/m2, observándose una reducción media en el peso de 1-2 kg en los pacientes tratados con EX, Staff de Medicamentos No POS - Staff Nacional de Alto Costo Octubre 1 del 2009 significativamente mayor que la observada en el grupo placebo. El tratamiento con EX también mostró su eficacia en la reducción de la glucemia plasmática basal y postprandial. Un total de 974 pacientes, de entre los incluidos en los anteriores estudios, participaron en una fase de extensión de dos años con diseño abierto, en la que se observó que el control glicemico (niveles de HbA1c) se mantuvo, y la pérdida de peso fue progresiva. No obstante se registró un alto porcentaje de abandonos, ya que sólo 283 pacientes completaron los dos años de tratamiento. Al igual que en otras fases de extensión de los estudios a 82 semanas y 3 años. Frente a comparador activo
Se han publicado dos estudios abiertos (debido a la necesidad de titular la dosis con insulina), comparativos de la eficacia de EX frente al tratamiento con insulina glargina, y uno frente a insulina aspártica bifásica. Estos estudios, con diseño de no inferioridad, se realizaron en pacientes que no alcanzaban un control glicemico adecuado con el tratamiento combinado con MF o SU en monoterapia o con la combinación de ambos. La reducción en HbA1c respecto al valor basal fue la variable principal empleada, para la que se estableció como margen de no inferioridad una diferencia entre los tratamientos de 0,4%. En el primer estudio frente a insulina glargina, de 6 meses incluyó 551 pacientes, aleatorizados en dos grupos para recibir adicionalmente a su tratamiento 10 μg de EX dos veces al día, o insulina glargina una vez al día. En el segundo de ellos, de 32 semanas de duración y 138 pacientes que se asignaron aleatoriamente a dos secuencias de tratamiento: 16 semanas con EX seguidas de 16 semanas con insulina glargina o viceversa. En el ensayo frente a insulina aspártica, de 12 semanas de duración, 505 pacientes se aleatorizaron para recibir tratamiento con 10 μg de EX dos veces al día (n=253) o insulina bifásica aspártica dos veces al día (n=248). En los tres estudios EX mostró una eficacia no inferior a la observada con el comparador en cuanto a la reducción en HbA1c. En los estudios frente a insulina glargina se observó similar reducción de HbA1c en ambos grupos de tratamiento, siendo del 1,11% en el estudio más numeroso, y del 1,36% en el estudio más pequeño. El porcentaje de abandonos con EX fue respectivamente del 19,4% y 16,1% con EX vs 9,7% y 1,4% con insulina glargina. En el estudio frente a insulina aspártica bifásica, la reducción de HbA1c fue 1,04% en los pacientes tratados con EX frente al 0,89% en el grupo tratado con insulina aspártica bifásica. El porcentaje de abandonos con EX fue del 21,3% vs 10,1% con insulina aspártica bifásica. Con respecto a otras variables medidas (reducción en la glucemia basal y porcentaje de pacientes con HbA1c ≤ 7% al final de los estudios), EX también mostró eficacia no inferior a la de las insulinas. Por otra parte, en los pacientes tratados con EX se observó una disminución media del peso de 2,2 kg, 2,3 kg y 2,5 kg, mientras que los tratados con insulina incrementaron su peso 2-3 kg aproximadamente. Staff de Medicamentos No POS - Staff Nacional de Alto Costo Octubre 1 del 2009 También se dispone de un estudio en fase IV, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, con diseño de grupos cruzados, de tan sólo dos semanas de duración, destinado a comparar EX frente a sitagliptina, inhibidor de la dipeptidil-peptidasa 4. La variable principal de eficacia fue la reducción de la glucemia postprandial (primeras 2 horas tras la comida), resultando EX significativamente más eficaz que sitagliptina; así como en las variables segundarias: mejoría en la función de las células β pancreáticas medida por el incremento en la secreción de insulina postprandial, reducción postprandial de glucagón, y reducción de triglicéridos. EX también produjo una reducción significativa frente a sitagliptina en la velocidad de vaciamiento gástrico, la ingesta calórica, y el peso corporal. Finalmente, no hay que olvidar que EX es un péptido análogo del GLP1, por lo que puede actuar como un antígeno. En los ensayos realizados frente a placebo, un 38% de los pacientes tratados con EX presentaron títulos bajos de anticuerpos antiexenatida; mientras que en un 6% dichos títulos fueron elevados y en la mitad de los pacientes el efecto hipoglicemiante de EX fue menor o no se produjo. No obstante, en los estudios de comparación con insulina, el efecto hipoglicemiante se mantuvo independientemente del título de anticuerpos. Seguridad
Efectos adversos
En los ensayos clínicos en fase III frente a placebo los efectos adversos comunicados con mayor frecuencia fueron: náuseas (45-51%), vómitos (12-14%) y diarrea (9-17%), así como episodios de hipoglucemia. Con menor frecuencia también se ha descrito: disminución del apetito, dispepsia, distensión y dolor abdominal, enfermedad de reflujo gastroesofágico, y ansiedad. Asimismo han sido frecuentes los casos de hiperhidrosis, cefalea y astenia, con una incidencia similar a la observada con insulina. Las náuseas han sido el efecto adverso más frecuentemente comunicado, afectando al 50% de los pacientes tratados con EX; si bien, la frecuencia y gravedad disminuyó con la continuación del tratamiento. No obstante, en el transcurso de los diferentes ensayos clínicos realizados, la incidencia de abandonos como consecuencia de la aparición de efectos adversos fue del 8% los pacientes tratados con EX, frente al 3% en el grupo placebo y del 1% en pacientes tratados con insulina. La mayoría de los episodios de hipoglucemia fueron de intensidad leve a moderada, y se presentaron fundamentalmente en los pacientes bajo tratamiento con EX junto a SU, en los que su frecuencia se triplicó con respecto a la observada en el grupo placebo (26,6% vs 9,1%) relacionándose con la dosis administrada tanto de EX como de SU. Este hecho se explica por el mecanismo de acción de ambos fármacos, ya que ambos actúan estimulando la secreción de insulina. Staff de Medicamentos No POS - Staff Nacional de Alto Costo Octubre 1 del 2009 En los pacientes tratados con EX y MF la incidencia de hipoglucemia fue similar a la observada con placebo e insulina, con menor incidencia de episodios de hipoglucemia nocturna que insulina glargina. Se recomienda contemplar la reducción de dosis de SU, cuando al tratamiento se añada EX, con el fin de disminuir el riesgo de hipoglucemia. Tras una exposición de 800.000 pacientes-año desde su comercialización hasta septiembre de 2008, se han notificado 396 casos de pancreatitis aguda en pacientes tratados con EX en todo el mundo, dos con desenlace mortal (el 80% de los casos se han producido en EE.UU). De los datos anteriores se deduce que al menos uno de cada 2.000 pacientes tratados con EX podría desarrollar una pancreatitis. También se ha comunicado un caso de pancreatitis aguda con evolución a crónica en una mujer tratada con 5 μg de EX. Los pacientes que inician tratamiento con EX deben ser informados de los síntomas de pancreatitis: dolor abdominal grave y persistente. Se han notificado casos de fallo renal asociados a EX, entre ellos 7 en el Reino Unido. Algunos ocurrieron asociados a acontecimientos que podían afectar la hidratación, incluyendo náuseas, vómitos y/o diarrea y/o tratamiento con fármacos que pueden afectar la función renal/estado de hidratación (IECAS, ARA II, AINE, diuréticos). El uso conjunto de EX con insulina, meglitinidas o inhibidores de la α-glucosidasa no ha sido estudiado, por lo que no se puede recomendar. La experiencia en pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≤25 Kg/m2 es limitada. No se conocen los efectos de EX a largo plazo sobre las complicaciones de la DM2 y la
mortalidad. No se dispone de estudios comparativos de EX frente a antidiabéticos orales
como las glitazonas. Los ensayos clínicos comparativos han mostrado una eficacia de EX no
inferior
a la de insulina glargina e insulina aspártica bifásica en cuanto al control glicemico,
con una incidencia similar de episodios de hipoglucemia y sin producir aumento de peso. Sin
embargo, estos resultados deberían analizarse con precaución, dado el mayor número de
abandonos por efectos adversos asociado a EX frente a insulina. Las náuseas fueron el efecto
adverso observado con mayor frecuencia (hasta en un 50% de los pacientes tratados con EX),
si bien, su frecuencia y gravedad disminuyó con la continuación del tratamiento.
A la vista de lo anterior y, hasta que no se disponga de información que aclare las cuestiones pendientes, no parece que EX presente ventajas en la terapéutica de la DM2 con respecto a las alternativas disponibles con anterioridad. Exenatida (EX) es un nuevo antidiabético de administración subcutánea que actúa mimetizando el efecto del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1), produciendo un incremento en la secreción de insulina de las células β-pancreáticas, y disminuyendo la secreción de glucagón de forma glucosa dependiente. EX ha demostrado en tres ensayos abiertos de (6 meses a un año de duración) ser no inferior a insulina glargina e insulina aspártica bifásica en Staff de Medicamentos No POS - Staff Nacional de Alto Costo Octubre 1 del 2009 la reducción de HbA1c en pacientes en los que dosis máximas de metformina y/o sulfonilureas resultan insuficientes, produciendo una reducción de peso respecto a la insulina de aproximadamente 4-5 kg. La tasa de abandonos como consecuencia de la aparición de efectos adversos (principalmente náuseas y vómitos) fue mayor con EX (8%) que con insulina (1%), siendo las náuseas el efecto adverso más frecuentemente comunicado, afectando aproximadamente a la mitad de los pacientes. Se han notificado 396 casos de pancreatitis asociados a EX en el mundo. No se han realizado ensayos clínicos que evalúen el impacto de Exenatida sobre la mortalidad y las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a la diabetes. A pesar de las ventajas en la reducción del peso y la no necesidad de titulación de dosis, el riesgo de pancreatitis y las dudas sobre su eficacia y seguridad a largo plazo, hacen que se recomiende por el momento seguir utilizando insulina. Por todo lo anterior consideramos continuar utilizando insulina en pacientes no
controlados adecuadamente con dosis
máximas de metformina y/o sulfonilureas.
Normatización para autorización de medicamentos NO POS por los
Comités Tecnicocientíficos
Medicamento evaluado Alternativas del POS Evidencia científica Relación de estudios del documento adjunto. Análisis y justificación La evidencia clínica y el análisis comparativo de costos, entre los medicamentos No Pos EXENATIDE y la alternativa del POS GLIBENCLAMIDA ,NO justifica su utilización como alternativa costo-efectiva para el Control glicemico y de Hemoglobina existido falla terapéutica o intolerancia a glibenclamida sulfonilureas de tercera generación mas metformina, EN ESTOS PACIENTES EL Staff de Medicamentos No POS - Staff Nacional de Alto Costo Octubre 1 del 2009 INSULINA en conjunto con todas las estrategias de cambio en estilo de vida de los Programas para Pacientes con Patologías Crónicas de Coomeva EPS No Autorizar su uso como medicamento NO POS, en las solicitudes de Formatos CTC de acuerdo a las Guías para manejo de patologías crónicas que requieran control de metas de Hb glicosilada y Glicemias. 1.- Ficha Técnica de Byetta®. Laboratorio Eli Lilly Nederland B.V. 2- Exenatida. Drugdex Drug Evaluations. In: Klasko RK, editor. Drugdex® System. Micromedex, Greenwood Village, Colorado (Vol. 138. Edition expires [12/2008]). 3- Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP). Informe Público Europeo de Evaluación (EPAR). Byetta® (Exenetida). EMEA H/C/698; 2006 [actualizado noviembre 2006; consultado octubre 2008]. 4- De Fronzo RA, Ratner RE, Han J, Kim DD, Fineman MS and Baron AD. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control and weight over 30 weeks in metformin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28(5):1092-100. 5- Buse JB, Henry RR, Han J, Kim DD, Fineman MS and Baron AD et al. Effects of exenatide (exendin-4) on glycemic control over 30 weeks in sulfonylurea-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27(11):2628-35. 6- Kendall DM, Riddle MC, Rosenstock J, Zhuang D, Kim DD, Fineman MS et al. 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Tolerability and efficacy of exenatide and titrated insulin glargine in adult patients with type 2 diabetes previously uncontrolled with metformin or a sulfonylurea: a multinational, randomized, open-label, two-period, crossover no inferiority trial. Clin Ther. 2007;29(11):2333-48. 13-Nauck MA, Duran S, Kim D, Johns D, Northrup J, Festa A et al. A comparison of twice-daily exenatide and biphasic insulin aspart in patients with type 2 diabetes who were suboptimally controlled with sulfonylurea and metformin: a no inferiority study. Diabetologia. 2007;50(2):259-67. 14- Defronzo RA, Okerson T, Viswanathan P, Guan X, Holcombe JH, MacConell L et al. Effects of exenatide versus sitagliptin on postprandial glucose, insulin and glucagon secretion, gastric emptying, and caloric intake: a randomized, cross-over study. Curr Med Res Opin. 2008;24(10):2943-52. 15-Exenatide (Byetta): risk of severe pancreatitis and renal failure. 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Consenso ADA /EASD American Diabetes Association Octuber 2008 Staff de Medicamentos No POS - Staff Nacional de Alto Costo

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Microsoft powerpoint - 16. drugs and hygiene [compatibility mode]

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OMCR 2014 ;6 (3 pages) Pregnancy delusion hinders the diagnosis of achalasia in a patientwith life-threatening emaciation Rafael Dias Lopes, Claudio E. M. Banzato and Amilton Santos Jr* Department of Psychiatry, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brazil *Correspondence address. Department of Psychiatry, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas (Unicamp),Campinas, SP 13083-970, Brazil. Tel: þ55-19-3521-7206; Fax: þ55-19-3521-7206;E-mail: amilton1983@yahoo.com.br