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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI UDINEDIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E BIOLOGICHE
Corso di Studi in Infermieristica
IMPATTO DELLA TERAPIA DIURETICA
DOMICILIARE SULLA QUALITÀ DI VITA DEI
PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO
Relatore Laureanda
Dott. Stefano Fabris Angelica Moro Anno Accademico 2012 - 2013 CAPITOLO 1: INTRODUZIONE e RILEVANZA
CAPITOLO 2: LO SCOMPENSO CARDIACO (SC)
2.1 Definizione dello SC 2.2 Classificazione dello SC 2.4 Fisiopatologia 2.5 Epidemiologia 2.6 Trattamento non farmacologico e farmacologico dello SC CAPITOLO 3: LA TERAPIA DIURETICA NELLO SC
3.1 Segni e sintomi di congestione nello SC 3.2 Definizione ed epidemiologia dei diuretici impiegati nello SC 3.3 Scopo dei diuretici nello SC 3.4 Funzionamento renale e produzione di urina 3.5 Diuretici utilizzati nello SC e loro meccanismo d'azione 3.6 Effetti collaterali e possibili complicanze del trattamento diuretico 3.7 Gestione e monitoraggio della terapia con diuretici CAPITOLO 4: LA QUALITÀ DI VITA (QdV)
4.1 Definizione della QdV 4.2 QdV e compensazione/decompesazione 4.3 QdV e diuretici 4.4 QdV e aderenza alla terapia diuretica CAPITOLO 5: OBIETTIVO, MATERIALI E METODI
5.1 Obiettivo dello studio 5.2 Campionamento 5.4 Procedura di raccolta dati e strumenti utilizzati 5.5 Variabili indagate CAPITOLO 6: RISULTATI
6.1 Caratteristiche del campione e variabili indagate 6.1.1 Variabili fisiche 6.1.2 Variabili emozionali 6.1.3 Variabili sociali 6.1.4 Aderenza alla terapia diuretica 6.2 Correlazioni tra le variabili indagate CAPITOLO 7: DISCUSSIONE
CAPITOLO 8: CONCLUSIONI
8.1 Limiti dello studio 8.3 Implicazioni per la pratica e la ricerca ALLEGATI
CAPITOLO 1
INTRODUZIONE E RILEVANZA
Lo scompenso cardiaco è oggi nel mondo occidentale una delle patologie croniche a più alto impatto sulla sopravvivenza, sulla qualità di vita dei pazienti e sull'assorbimento di risorse. Se i notevoli miglioramenti nelle conoscenze hanno ridotto la mortalità, ritardato la progressione della malattia e consentito un'accettabile qualità di vita, la prognosi della malattia rimane peggiore di molte neoplasie (Barsanti et al., 2009). Circa l'1.5% della popolazione adulta nei paesi sviluppati è affetta da scompenso cardiaco (SC), con una prevalenza ≥ 10% tra le persone con età superiore ai 70 anni (McMurray et al., Uno studio di Hodges del 2009, sottolinea che la prevalenza, stimata a circa 6.5 milioni di casi in Europa, include pazienti a cui è stato diagnosticato uno scompenso cardiaco, non tenendo presente che in alcuni casi la malattia rimane asintomatica e non viene individuata. Prima del 1990, il 65% circa dei pazienti moriva entro 5 anni dalla diagnosi e il ricovero in ospedale con peggioramento dei sintomi era ricorrente, portando ad un diffusione delle ospedalizzazioni in molti paesi. Negli ultimi anni l'efficacia del trattamento ha migliorato questi risultati con una riduzione dell'ospedalizzazione approssimativamente del 45% e diminuzione della mortalità meno ampia ma comunque significativa (McMurray et al., 2012). La terapia diuretica rappresenta il gold standard nel trattamento di questa patologia. Il diuretico, oltre ad avere degli esiti benefici nella clinica del paziente, provoca degli effetti collaterali che generano discomfort ai pazienti, limitati nelle loro relazioni e nelle attività di vita quotidiana, con possibilità dell'instaurarsi di disagio emotivo. Come conseguenza, sperimentando una cattiva qualità di vita, i pazienti potrebbero non aderire in modo corretto alle prescrizioni farmacologiche, con conseguenti ripercussioni cliniche. Mantenere una buona qualità di vita (QdV) è importante tanto quanto la sopravvivenza per la maggior parte di pazienti con malattie croniche poiché essa riflette l'impatto multidimensionale di una condizione clinica e del suo trattamento sulle attività di vita quotidiana (Heo et al., 2009). La possibilità che un farmaco sia alla base di una situazione problematica deve essere presa in considerazione regolarmente nella valutazione di un paziente: la competenza dell'infermiere sta nel percepire la difficoltà incontrata dal paziente e successivamente farsene carico, assumendo decisioni e attuando interventi assistenziali L'art. 36 del Codice Deontologico dell'infermiere (2009) recita ‹‹L'infermiere tutela la volontà dell'assistito di porre dei limiti agli interventi che non siano proporzionati alla sua condizione clinica e coerenti con la concezione da lui espressa della qualità di vita››. Da questo articolo si evince che attraverso l'assistenza infermieristica, l'infermiere è direttamente coinvolto nella percezione della QdV del paziente e, in particolare, l'assistenza che lui eroga, influisce su molti fattori che impattano sulla qualità di vita come la relazione e il rispetto della Dunque, sia sotto l'aspetto clinico-assistenziale che sotto quello etico e professionale, l'infermiere è protagonista e corresponsabile della qualità di vita dell'utente in quanto impegnato nell'accertamento dello stato di salute ed attuazione di interventi mirati al suo mantenimento o miglioramento (Johansson et al., 2004). Indagare la QdV, ovvero l'insieme dei domini fisici, psicologici e sociali, come aree influenzate dalle esperienze, credenze e aspettative dei pazienti, consentirebbe di prevenire, trattare e monitorare alcuni problemi che altrimenti rischierebbero di impattare sugli esiti clinici di questi pazienti. Questo è uno degli aspetti innovativi degli ultimi 20 anni: l'importanza di portare il paziente al centro dell'attenzione e del tenere conto delle sue percezioni e vissuti, sebbene la maggioranza dei risultati provenga da contesti sia culturali che organizzativi diversi dal nostro (Usa, Canada, Paesi del nord Europa) e si concentri prevalentemente sulle variabili cliniche. Inoltre, sono ancora pochi (in particolare in Italia) gli studi disponibili che prendono in considerazione il paziente in regime ambulatoriale, la situazione prevalente per i pazienti scompensati, che infatti qui vengono seguiti per la maggior parte del loro percorso e vengono ricoverati solo nei momenti di acuzie (Rete Infermieri GISSI-HF, 2009). CAPITOLO 2
LO SCOMPENSO CARDIACO (SC)
2.1 Definizione dello SC
Secondo le linee guida del 2012 della Società Europea di Cardiologia (ESC), lo scompenso cardiaco (SC) può essere definito come un'anormalità della struttura cardiaca o della sua funzione di pompa, che porta ad un'insufficienza nel fornire ossigeno in modo commisurato alle richieste metaboliche dei tessuti (McMurray et al., 2012). L'American College of Cardiology e l'American Heart Association (ACC/AHA) ne danno un'ulteriore definizione nelle loro più recenti linee guida (2013): lo SC è una sindrome clinica complessa che deriva da una compromissione strutturale o funzionale di riempimento ventricolare (disfunzione diastolica) o di espulsione del sangue (disfunzione sistolica) (Yancy Per valutare l'efficacia di pompa del miocardio, si fa riferimento alla frazione di eiezione (FE), un parametro che indica la quantità di sangue espulsa dal ventricolo sinistro a ogni battito cardiaco (valori normali ≥50%): nello SC l'FE può essere ridotta (SC sistolico) o conservata (SC diastolico). 2.2 Classificazione dello SC
La classificazione funzionale avanzata dalla New York Heart Association (NYHA), sebbene piuttosto approssimativa, rimane lo standard più comunemente usato per descrivere la gravità dei segni e dei sintomi dello SC. A differenza della classificazione dell'ACC/AHA, che da maggior enfasi allo sviluppo e alla progressione della malattia, la scala NYHA si concentra sulla capacità di esercizio fisico e sullo stato sintomatico della malattia (fornendo dunque elementi utili per le cure infermieristiche). Essa risulta suddivisa in quattro classi: - classe I: i pazienti hanno patologia cardiaca ma senza limitazioni dell'attività fisica: l'attività fisica ordinaria non causa fatica eccessiva, palpitazioni, dispnea o dolore - classe II: i pazienti hanno patologia cardiaca ma limitazione leggera dell'attività fisica: essi stanno bene a riposo ma l'attività fisica ordinaria causa fatica, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso; - classe III: i pazienti hanno patologia cardiaca che determina limitazione dell'attività fisica. Essi stanno bene a riposo ma l'attività fisica inferiore all'ordinaria causa fatica, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso; - classe IV: i pazienti hanno patologia cardiaca con conseguente incapacità di eseguire un'attività fisica senza disturbo: sintomi di insufficienza cardiaca o di angina possono essere presenti anche a riposo e, se viene intrapresa un'attività fisica, il disturbo aumenta (Griffin et al., 2010). 2.3 Eziologia
E' opportuno considerare attentamente l'eziologia dello SC e la presenza di fattori precipitanti che possono avere influenze rilevanti sul trattamento (ANMCO, 2005). Alcuni soggetti sono maggiormente predisposti di altri a sviluppare uno SC. È impossibile prevedere con certezza lo scompenso, ma esistono fattori di rischio che è bene conoscere (iperlipidemia, fumo, alcol, diabete, obesità); alcuni di questi sono controllabili, altri non lo sono: importante è essere consapevoli della loro esistenza e consultare un professionista per un eventuale trattamento. L'infarto del miocardio, dovuto ad aterosclerosi coronarica, causa una necrosi cellulare focale e riduce la contrattilità del muscolo cardiaco; esso risulta essere in assoluto la principale causa di insufficienza cardiaca (in ben 2/3 dei casi) negli Stati Uniti (McMurray et al., 2012). Anche in Europa la situazione è analoga, infatti la disfunzione miocardica secondaria alla cardiopatia ischemica, è la causa più comune di SC al di sotto dei 75 anni (ANMCO, 2005 ). La cardiomiopatia (dilatativa, ipertrofica o restrittiva), spesso conseguenza di processi infiammatori come la miocardite, può provocare anch'essa una necrosi cellulare diffusa e condurre a riduzione della contrattilità, distensibilità e capacità di riempimento ventricolare. L'ipertensione, sistemica o polmonare, aumenta il post-carico (resistenza all'espulsione del sangue dal cuore), aumentando quindi il lavoro del cuore e conducendo a ipertrofia delle fibre muscolari cardiache. Anche le valvulopatie possono causare lo SC poiché, in caso di disfunzione valvolare, il flusso anterogrado del sangue viene compromesso accrescendo la pressione all'interno del cuore e il carico di lavoro cardiaco. Un aumento del metabolismo basale (in caso di febbre o tireotossicosi), un accumulo di ferro, uno stato di ipossia o di anemia richiedono un aumento della gittata cardiaca per rispondere al bisogno sistemico di ossigeno e possono quindi rientrare tra le possibili cause. Le aritmie cardiache possono originare SC o essere secondarie ad esso: l'alterazione della stimolazione elettrica modifica la contrazione miocardica diminuendone la funzionalità (Griffin et al., 2010). In alcuni casi la causa di SC è sconosciuta (idiopatica) e, in altri, può coesistere una base genetica (McMurray et al., 2012). In aggiunta, insufficienza renale, stenosi dell'arteria renale, effetti collaterali di terapie farmacologiche, eccessivo apporto di liquidi, sodio o alcool sono tutti fattori in grado di precipitare un quadro di SC in pazienti con preesistente disfunzione miocardica (ANMCO, 2005). 2.4 Fisiopatologia
Dal punto di vista fisiopatologico, l'incapacità del cuore di pompare sangue in modo adeguato, si traduce, da una parte, in una riduzione della perfusione tissutale e, dall'altra, nell'instaurarsi di congestione polmonare e periferica. Dopo l'insulto al miocardio da parte dei fattori eziologici, la perdita di vitalità dei miociti e i cambiamenti che si verificano nella matrice extracellulare, portano a un patologico rimodellamento cardiaco che si manifesta con dilatazione e compromessa contrattilità. In risposta, l'organismo mette in atto meccanismi compensatori (sistema renina-angiotensina-aldosterone e sistema nervoso simpatico) con l'intento di preservare la funzione cardiaca; ma, oltre a causare ulteriore insulto al miocardio, questa risposta sistemica ha effetti dannosi su numerosi organi e da inizio ad un circolo vizioso, generando le manifestazioni cliniche dello SC. Clinicamente i pazienti sperimentano i segni e i sintomi di congestione (dispnea, edemi declivi o edema polmonare, congestione epatica o sistemica, incremento inspiegato di peso) e sintomi di ipoperfusione tissutale (cute pallida e cianotica, astenia, nicturia, confusione mentale); il peggioramento di questi, nel tempo, porta ad una diminuzione della qualità di vita, declino della capacità funzionale, ad episodi di scompenso acuto con aumentato rischio di ricoveri ospedalieri e morte prematura (McMurray et al., 2012). 2.5 Epidemiologia
Lo SC colpisce circa il 2% della popolazione nel mondo occidentale. Prevalenza e incidenza aumentano in maniera esponenziale con l'età e i principali determinanti dell'assorbimento di risorse per la sua gestione sono i costi dell'assistenza ospedaliera (Di Lenarda et al., 2006). Il rischio di sviluppare uno SC è del 20% per le persone sopra i 40 anni di età e, sebbene la sopravvivenza sia migliorata, i dati sulla mortalità rimangono allarmanti: circa il 7% di tutte le morti cardiovascolari sono a causa di SC e la mortalità a 5 anni dalla diagnosi rimane circa del 50% (Yancy et al., 2013). L'analisi dei ricoveri ospedalieri nazionali ha mostrato nel 2003 che lo SC ha rappresentato in Italia la prima causa di ricovero dopo il parto naturale (Di Lenarda et al., 2006). Nel Friuli Venezia Giulia, nel 2007, il numero di ricoveri per SC e stato di 6306, la gran parte dei quali nei reparti di Medicina (Barsanti et al., 2009). Il numero maggiore di ricoveri si concentra nella fascia fra i 75 e gli 85 anni; quindi rappresenta la classe di età a più alto consumo di risorse per l'assistenza ospedaliera (Di Lenarda et al., 2006) e il tasso di riammissione a 1 mese dalla dimissione è del 25%. Tra i pazienti con SC, l'83% è stato ricoverato almeno una volta, mentre il 43% ricoverato almeno 4 volte (Yancy et al., 2013). Il costo totale delle cure per lo SC negli USA supera i 40 miliardi di dollari all'anno, con più della metà di questi costi spesi per ricoveri: questo totale comprende il costo dei servizi sanitari, della spesa farmaceutica e la perdita di produttività data dall'impossibilità lavorativa di questi pazienti (Yancy et al., 2013). 2.6 Trattamento non farmacologico e farmacologico dello SC
La Consensus sullo SC del Friuli Venezia Giulia (2009) afferma che l'obiettivo della terapia dello SC è quello di ridurre la mortalità e, in particolare nei pazienti anziani, migliorare la qualità di vita controllando i sintomi, preservando l'autosufficienza ed evitando le ospedalizzazioni. Interventi non farmacologici, volti a controllare i principali fattori determinanti, come il controllo del peso, l'attività fisica, la riduzione dell'introito di liquidi e di sale dalla dieta in quantità adeguate, la sospensione dal fumo e dall'alcool, nonché il controllo periodico della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, possono essere un buon punto di partenza per il trattamento (Gilmore, 2003). Qualora questo non basti, si rende necessario l'inizio di una terapia farmacologica basata, in prima linea, sull'impiego di ACE inibitori, β-bloccanti e diuretici e, in seconda linea, su sartani, digitale, nitrati e calcioantagonisti (Barsanti et al., 2009). - ACE inibitori: favoriscono la vasodilatazione e la diuresi riducendo il postcarico e il precarico e, di conseguenza, il lavoro cardiaco. La vasodilatazione riduce la resistenza all'eiezione dal ventricolo sinistro, favorendo lo svuotamento del ventricolo stesso. Promuovendo la diuresi, questi farmaci riducono la secrezione di aldosterone, una sostanze che provoca la ritenzione renale di sodio e pertanto favoriscono l'eliminazione renale di quest'ultimo e di liquidi e riducono, di conseguenza, la pressione di riempimento ventricolare e la congestione polmonare. - β-bloccanti: riducono gli effetti collaterali derivanti dalla costante stimolazione del sistema nervoso simpatico. - Diuretici: sono usati per eliminare dal corpo il liquido extracellulare eccedente, mediante un aumento della diuresi, nelle persone con un quadro sintomatico di sovraccarico di - Inibitori selettivi dell'angiotensina II (sartani): nonostante agiscano su un sito diverso, hanno un effetto emodinamico simile agli ACE inibitori, riducono cioè la pressione arteriosa e le resistenze vascolari sistemiche e migliorano la gittata cardiaca. - Digitale: aumenta la forza di contrazione del miocardio e ritarda la velocità di conduzione del nodo atrioventricolare; migliorando la contrattilità, aumenta il volume di sangue espulso dal ventricolo sinistro. - Nitrati: causano venodilatazione che diminuisce la quantità di sangue di ritorno al cuore, riducendo il precarico. - Calcioantagonisti: utili nel trattamento esclusivo dei pazienti con disfunzione diastolica, causano vasodilatazione riducendo la resistenza vascolare sistemica. Condurre bene la terapia farmacologica, insieme a quella non farmacologica, costituisce la chiave del successo di un approccio comprensivo al malato (Opasich et al., 2002). CAPITOLO 3
LA TERAPIA DIURETICA NELLO SCOMPENSO CARDIACO
3.1 Segni e sintomi di congestione nello SC
Lo SC è una malattia caratterizzata da ricorrenti episodi di riacutizzazione, spesso preceduti da un progressivo deterioramento dello stato dei fluidi, in cui sintomi di sovraccarico di volume e di congestione, non adeguatamente valutati e gestiti, potrebbero richiedere un'ospedalizzazione (McMurray et al., 2012). La riduzione della perfusione renale, derivante dalla vasocostrizione e dalla riduzione della gittata cardiaca, provoca il rilascio di renina da parte dei reni, la quale promuove la formazione di angiotensina I. A livello dei vasi polmonari l'angiotensina I viene convertita in angiotensina II, che è un potente vasocostrittore e provoca l'aumento della pressione arteriosa e del postcarico. L'angiotensina II è anche causa del rilascio da parte del surrene di aldosterone, a sua volta responsabile della ritenzione di liquidi e di sodio: questo meccanismo è alla base del sovraccarico di liquidi tipici dello SC (Griffin et al., 2010). In questo caso parliamo di "SC congestizio", termine usato per descrivere uno SC con evidenza di congestione (McMurray et al., 2012). I sintomi della congestione periferica sono gli edemi. In genere, la loro localizzazione è nelle parti declivi (effetto gravità): può essere a livello degli arti inferiori (perimalleolari, gambe, cosce), sacrale (soprattutto per le persone costrette a letto), generalizzato (stato anasarcatico). L'edema agli arti inferiori da SC è meno evidente al mattino rispetto alla sera, è sempre bilaterale e si evidenzia attraverso la pressione del polpastrello (caratteristico affossamento della superficie cutanea). Il paziente, ad esempio, potrebbe lamentarsi per le calzature che vedrebbe diventate progressivamente strette, oppure potrebbe manifestarsi la necessità di allargare la cintura dei pantaloni. Altri sintomi di congestione sono la nausea, la perdita di appetito, il senso di pienezza post prandiale, la tensione addominale e la stipsi (indici di congestione dei visceri addominali). Nei giovani è frequente la comparsa di dolore al quadrante superiore destro dell'addome causato dalla congestione epatica. Da ricordare, infine, la contrazione della quantità di urina e l'aumento del peso corporeo. Spesso il paziente lamenta nicturia, cioè tende ad urinare più durante la notte rispetto al giorno, con notevole disturbo: questo perché durante il giorno, in posizione ortostatica vi è una vasocostrizione renale, mentre durante la notte in clinostatismo la richiesta di ossigeno dei tessuti si riduce e, quindi, aumenta la filtrazione glomerulare (Opasich et al., 2002). La congestione polmonare, invece, si determina quando la contrazione del ventricolo sinistro non è sufficiente a espellere il sangue nella circolazione sistemica. L'aumento del volume di sangue a livello del ventricolo sinistro aumenta la pressione di fine diastole, con conseguente riduzione del flusso ematico dall'atrio al ventricolo sinistro. Il volume di sangue venoso e la pressione nella circolazione polmonare aumentano, facendo si che a un certo punto il liquido trasudi dai capillari polmonari nei tessuti polmonari e negli alveoli, impedendo di fatto un adeguato scambio gassoso; ovvero, causando la formazione di edema polmonare e alterazione dello scambio dei gas. Le manifestazioni cliniche della congestione polmonare includono la dispnea, la tosse, la comparsa di crepitii e una riduzione del livello di saturazione di ossigeno (Griffin et al., 2010). 3.2 Definizione ed epidemiologia dei diuretici impiegati nello SC
Il termine diuretico deriva dal greco ed indica una sostanza che aumenta il flusso di urina e, di conseguenza, l'escrezione di liquidi. I diuretici sono tra i farmaci più comunemente utilizzati in assoluto (Wile, 2012). In generale, secondo il rapporto nazionale dell'AIFA sull'uso del farmaco, i farmaci del sistema cardiovascolare rappresentano la prima categoria terapeutica a maggiore spesa pubblica e, nel 2012, i dati evidenziano una crescita rispetto al 2011 sia della spesa (+12,5%) che dei consumi (+19,3%). Nello specifico, per quanto riguarda i diuretici, essi compaiono fra i primi 30 principi attivi a maggior spesa e consumo in Italia tra il 2011 e il 2012; di questi trenta, la furosemide compare al 4° posto. Quest'ultimo dato trova riscontro anche nel parere di diversi autori: Abdel-Qadir et al. (2010) affermano che più dell'80% dei pazienti trattati per SC ricevono un diuretico dell'ansa e Yilmaz et al. (2011) segnalano la furosemide come il diuretico più frequentemente utilizzato per trattare la congestione nello SC. 3.3 Scopo dei diuretici nello SC
Per più di mezzo secolo i diuretici sono stati gli unici farmaci in grado di modulare rapidamente ed efficacemente l'ipervolemia e sono stati per questo utilizzati per correggere e mantenere un'ottimale stato di fluidi nello SC (VonLuender et al., 2013). Essi favoriscono l'eliminazione dell'urina, portando ad una rapida perdita di liquidi: così facendo, alleviando la dispnea e l'edema, sono raccomandati nei pazienti con segni e sintomi di congestione e il loro obiettivo, quindi, è quello di raggiungere e mantenere lo stato euvolemico del paziente con la dose di farmaco più bassa possibile (McMurray et al., 2012). 3.4 Funzionamento renale e produzione di urina
I reni partecipano alla regolazione dell'equilibrio idro-elettrolitico e acido-base dell'organismo, eliminano scorie idrosolubili e riassorbono nutrienti essenziali. Un individuo adulto sano filtra giornalmente un volume di plasma pari a circa 125 ml/min (180 L/die); questo volume di filtrato dipende dalla pressione di filtrazione glomerulare e dalla capacità di filtrazione della membrana glomerulare, condizionata dal suo spessore, dalla sua superficie e dalla dimensione dei pori. Circa il 99% dell'ultrafiltrato è poi riassorbito a livello del tubulo renale, le cui differenti regioni hanno diverse capacità di riassorbimento di soluti e acqua. Le pareti del lume del tubulo renale sono formate da cellule epiteliali specializzate: la superficie luminale, interstiziale e basolaterale contengono proteine di trasporto specifiche per i soluti (scambiatori, co-trasportatori, canali, pompe) e per l'acqua (water pore). La continuità cellulare è mantenuta da giunzioni occludenti (tight junctions); seguendo il gradiente osmotico l'acqua attraversa le tight junctions, diluisce il liquido interstiziale e passa quindi nel Il sodio è lo ione quantitativamente più importante per l'equilibrio idrosalino; è estesamente riassorbito lungo tutto il tubulo renale con meccanismi di trasporto specifici, molti dei quali sono bersagli dei farmaci diuretici (Wile, 2012). Nel tubulo contorto prossimale è riassorbito dall'ultrafiltrato circa il 65% degli ioni Na+ con un'equivalente quantità di acqua e Cl- in modo che il liquido luminale mantenga la stessa osmolarità del plasma. Il gradiente elettrolitico per questo meccanismo di trasporto è garantito dalla pompa Na+/K+ ATPasi. Sempre a questo livello il sodio è riassorbito anche attraverso lo scambiatore Na+/H+, la cui attività dipende dalla presenza di idrogenioni prodotti dall'enzima anidrasi carbonica, che regola la formazione dell'acido carbonico e la sua dissociazione. Dopo intervento dello scambiatore Na+/H+, il sodio è dunque riassorbito come bicarbonato, deputato al mantenimento di un'importante riserva alcalina dell'organismo. Nel tubulo prossimale, inoltre, sono riassorbiti glucosio, acido urico e aminoacidi, mentre sono attivamente secreti acidi organici (per esempio acido urico), basi organiche e ammoniaca. Nel tratto discendente dell'ansa di Henle viene riassorbita solo acqua, che passa nel liquido interstiziale ipertonico, mentre non si hanno meccanismi per il riassorbimento del sodio. Nel tratto ascendente dell'ansa di Henle, un co-trasportatore a simporto, Na+/K+/2Cl-, riassorbe circa il 25% degli ioni Na+ ultra filtrati dal glomerulo. Questo tratto del tubulo renale è impermeabile all'acqua; pertanto, il continuo riassorbimento di NaCl senza accompagnamento di acqua porta alla formazione del liquido interstiziale ipertonico nella midollare renale, responsabile del gradiente osmotico che forma urina ipertonica nel dotto Nel tubulo distale sono riassorbiti attivamente ioni Na+ e Cl-. Il gradiente elettrolitico per questo meccanismo di trasporto è di nuovo garantito dalla pompa Na+/K+ ATPasi; lo ione Cl- è cotrasportato con il K+ nel liquido interstiziale. Circa il 5% del Na+ è attivamente assorbito con questo meccanismo e la ricca vascolarizzazione a questo livello permette una rapida diffusione del catione nel sangue. Qui è anche riassorbito lo ione CA++. Nella porzione terminale del tubulo distale e nel dotto collettore, è riassorbito lo ione Na+ (3- 5%) attraverso un canale di sodio specifico in scambio con uno ione K+. La pompa Na+/K+ ATPasi è stimolata dall'aldosterone, liberato dalla corteccia surrenale in risposta a elevati livelli di angiotensina. In questo tratto del tubulo renale, inoltre, avviene l'acidificazione dell'urina, con un meccanismo di scambio di un idrogenione (H+) con uno ione Na+. Infine, il dotto collettore, nel tratto che attraversa la zona midollare, è la sede d'azione dell'ADH, che promuove un importante riassorbimento di acqua, determinante ai fini della concentrazione dell'urina (Amico-Roxas et al., 2005). 3.5 Diuretici utilizzati nello SC e loro meccanismo d'azione
Le classi di diuretici utilizzati nello SC sono i diuretici dell'ansa, i tiazidici e i risparmiatori di potassio (Yancy et al., 2013). Questi farmaci interferiscono con alcuni dei meccanismi di riassorbimento del sodio e dell'acqua a livello del tubulo renale, quindi inducono natriuresi (eliminazione di sodio nelle urine) e aumento del volume urinario (Amico-Roxas et al., 2005). Con ciò si ottiene una diminuzione del liquido interstiziale, responsabile degli edemi e del sovraccarico idrico tipico dello SC. A seconda del tipo di meccanismo d'azione e a seconda della quantità di sodio che viene espulsa, si possono distinguere in farmaci ad azione diuretica maggiore (diuretici dell'ansa) e ad azione diuretica minore (tiazidi, risparmiatori di potassio). Diuretici dell'ansa (furosemide, torasemide, bumetanide): agiscono nel tratto ascendente dell'ansa di Henle, dove inibiscono il cotrasporto Na+/K+/2Cl-, aumentando quindi la diuresi e l'escrezione di Na, K e Cl. I diuretici dell'ansa sono molto potenti, si somministrano solitamente per via orale, mentre la via endovenosa è riservata alle emergenze (scompenso cardiaco acuto) o quando sia necessario assicurare un rapido avvio dell'azione farmacologica. Sono caratterizzati da una durata d'azione relativamente lunga (4-8 ore). Diuretici tiazidici: agiscono a livello del tubulo distale dove inibiscono il cotrasportatore Na+/Cl-. I farmaci di questo gruppo (idroclorotiazide, clortalidone, metolazone, indapamide), nonostante siano considerati di prima scelta nel trattamento dell'ipertensione arteriosa, si possono utilizzare anche nello SC congestizio. Si somministrano per OS con un massimo effetto dopo 4-6 ore e una durata fino a 12 ore. Diuretici risparmiatori di potassio: questa classe comprende due gruppi di farmaci, i bloccanti del canale del Na+ (amiloride, triamterene) e gli antagonisti dell'aldosterone (spironolattone, canreonato di K e canreone). Entrambi agiscono nell'ultimo tratto del tubulo distale e nel dotto collettore, dove, i primi bloccano direttamente i canali del Na+, inibendo cosi lo scambio Na+/K+ che avviene in questa sede, mentre, i secondi antagonizzano l'azione dell'aldosterone sulla sintesi delle proteine formanti il canale del Na+ e la pompa Na+/K+ ATPasi: l'effetto finale consiste nell'aumento dell'eliminazione di Na+ e nella riduzione della secrezione di K+ e H+. La loro azione diuretica è debole, ma sono spesso associati ai tiazidici o ai diuretici dell'ansa per contrastare l'ipokaliemia. Sono somministrati per OS e hanno un effetto massimo dopo 8-10 ore e una durata di 12-24 ore. Lo spironolattone è un pro farmaco e deve essere metabolizzato nel fegato (dove libera il metabolita attivo, canreone), si somministra solo per OS e la sua azione è lenta a manifestarsi (può richiedere diversi giorni per evidenziarsi pienamente). Canreonato di potassio e canreone possono essere somministrati sia per via orale sia per via endovenosa e hanno un'azione più rapida (Wile, 2012; Amico- Roxas et al., 2005). 3.6 Effetti collaterali e possibili complicanze del trattamento diuretico
L'uso dei diuretici non è privo di rischi. Fra gli effetti collaterali più comuni troviamo lo squilibrio elettrolitico, che è notevolmente aumentato quando vi è associazione di più diuretici (Yancy et al., 2013). I diuretici dell'ansa producono una diuresi più intensa ma più breve dei tiazidici, che invece causano una diuresi più lieve ma prolungata (McMurray et al., 2012). In concomitanza con l'effetto diuretico si possono manifestare effetti collaterali noti, come stanchezza, spossatezza, sete, aumento della traspirazione e modifiche del livello di coscienza date dalle turbe elettrolitiche (Mycek et al., 2000). L'iponatremia è un effetto collaterale comune, peggiorato dai pazienti che assumono copiose quantità di acqua, che il paziente con SC dovrebbe evitare. Se il diuretico è utilizzato a dosaggi cospicui, si verifica una diminuzione del volume intravascolare che produce ipotensione ortostatica, una problematica particolare soprattutto nei pazienti anziani (Wile, Ipovolemia e ipotensione sono effetti comuni dei diuretici dell'ansa e dei tiazidici, come anche l'ipopotassiemia. Nello specifico, se vi è carenza di potassio (che deve essere corretta con integrazioni o mediante associazione con un diuretico risparmiatore di potassio) è importante essere consapevoli che vi sono dei fattori che possono peggiorarla (vomito, diarrea e sudorazione) e mettere il paziente a rischio di insorgenza di aritmie cardiache. Farmaci come corticosteroidi, amfotericina e teofillina, se usati insieme ai diuretici, possono esacerbare l'ipopotassiemia; quest'ultima inoltre può far precipitare la tossicità indotta da digitale (Wile, 2012). Tiazidici e diuretici dell'ansa potrebbero essere egualmente responsabili di perdita di magnesio e iperuricemia, portando alla comparsa clinica di gotta: è quindi utile associare allopurinolo anche prima di trovare un valore di uricemia al di sopra della norma, e tutte le volte che si attua un aumento della dose del diuretico (Opasich et al., 2002). Per quanto riguarda lo specifico dei diuretici dell'ansa, i loro effetti maggiori comprendono minzione imperiosa, ipocalcemia, ototossicità e vertigini. I principali effetti indesiderati che accompagnano l'impiego prolungato dei tiazidici sono ipercalcemia, iperglicemia, aumento del colesterolo LDL e dei trigliceridi, impotenza e alcalosi metabolica ipocloremica (Amico-Roxas et al., 2005). I risparmiatori di potassio possono provocare iperpotassiemia, se a dosaggi eccessivi o se usati in associazione con ACE inibitori o sartanici. Lo stesso rischio si corre se se ne fa uso assieme a supplementi di potassio e FANS: da porre particolare attenzione a queste due ultime categorie di farmaci perché sono acquistabili senza obbligo di ricetta, pertanto il paziente potrebbe assumerne quantità ingenti (Wile, 2012). Altri effetti indesiderati di questa categoria di farmaci comprendono: acidosi metabolica, ipermagnesiemia, effetto estrogenico (solo gli inbitori dell'aldosterone) con ginecomastia e impotenza nell'uomo, amenorrea nella donna (Amico-Roxas et al., 2005). La dose del diuretico ha importanti implicazioni per quanto riguarda i risultati a lungo termine; infatti, può indurre o peggiorare uno stato di insufficienza renale: la dose è associata con l'aumento di creatininemia, che si è dimostrato un predditore di mortalità in diversi studi. Pertanto, all'aumentare della dose, aumenta il rischio di mortalità (Hasselblad et al., 2007). Questo si afferma anche in uno studio successivo di Yilmaz et al. (2011), in cui è riportato che i pazienti con SC che ricevono alte dosi di diuretico (>160mg/die) hanno una cattiva prognosi: dosaggi elevati aumentano sì la diuresi e migliorano i sintomi, ma al costo di un progressivo deterioramento della funzione renale. Inoltre, l'uso cronico della terapia diuretica orale è associato ad un aumento della possibilità di ospedalizzazione. L'ideale sarebbe moderare la dose, evitando cioè, per quanto possibile, dosaggi eccessivi, al fine di ottenere il maggior beneficio senza danni considerevoli. 3.7 Gestione e monitoraggio della terapia con diuretici
La dose del diuretico dipende da molti fattori, primi fra tutti il livello di congestione e le comorbilità, come, ad esempio, la disfunzione renale (Yilmaz et al., 2011). È sempre utile iniziare l'assunzione con il dosaggio minimo, soprattutto nei pazienti anziani, e procedere con l'incremento della dose fino a quando l'eliminazione urinaria aumenta e il paziente diminuisce di peso, generalmente da 0,5 a 1,0 kg al giorno. Ulteriori modifiche della dose o della frequenza giornaliera di somministrazione possono essere richiesti per mantenere una diuresi attiva e sostenere la perdita di peso (Yancy et al., 2013). Il diuretico può essere prescritto in un'unica o in più somministrazioni: fino a dosaggio intermedio può essere utilizzata l'unica somministrazione, per dosaggi superiori, invece, sono utili la somministrazione mattutina e una somministrazione nel tardo pomeriggio, in modo da non disturbare il sonno notturno. Il diuretico è più efficace se viene assunto a digiuno e se dopo la somministrazione il paziente rimane in clinostatismo ancora per un'ora (ad esempio, la mattina un'ora prima di alzarsi). I diuretici sono generalmente combinati con la restrizione di sodio nella dieta: il sodio infatti provoca ritenzione di liquidi nell'organismo. Anche l'apporto idrico deve essere controllato e limitato a 1-1.5 litri/die. Occorre ricordare al paziente che l'acqua è contenuta anche in quasi tutti i cibi (soprattutto frutta, verdura, minestre) e in tutte le bevande (thè, caffè, latte) (Opasich et al., 2002). Una volta che la ritenzione di liquidi è risolta, il trattamento con il diuretico deve essere mantenuto per prevenire il ripetersi del sovraccarico di volume (Yancy et al., 2013). Il peso va controllato regolarmente (da quotidianamente a 2 volte la settimana), al mattino, a digiuno, dopo la minzione, con lo stesso abbigliamento (ad esempio solo con biancheria intima), sulla stessa bilancia. Il paziente va educato a scrivere le misure rilevate su un apposito diario, da portare ai controlli ambulatoriali: questo al fine di poter confrontare i valori nel tempo e consentirgli l'assunzione di decisioni riguardo un eventuale aumento della dose (Opasich et al., 2002). Infatti, nonostante ai pazienti sia comunemente prescritta una dose fissa di diuretico, spesso può rendersi necessaria una regolazione del dosaggio basandosi sul monitoraggio dei segni e dei sintomi di congestione o se il peso aumenta o diminuisce al di là di un intervallo specificato (Yancy et al., 2013) e comunque sotto supervisione di un Nel caso in cui il paziente sia già stato ben inquadrato e dimostri capacità di autogestione, può aumentare da solo la dose usuale del diuretico del 50-100% e, nel caso in cui non sia ancora completamente autonomo o poco compliante, dovrebbe essere indirizzato dall'infermiere ad una visita medica specialistica. Il ricovero in ospedale è consigliabile per i pazienti congesti che abbiano anche segni di bassa portata, cioè pazienti pallidi, con estremità fredde, polso flebile, tachicardico, iponatremia e funzionalità renale instabile. Una volta ottenuta la correzione della ritenzione idrica, il dosaggio dovrebbe essere ridotto al minimo indispensabile. Il paziente và indirizzato al controllo frequente del livello sierico di potassio (ogni 3 gg finché non si raggiungono dosaggi stabili di diuretico e di eventuale ACE inibitore e poi ogni 2-3 mesi). Se vengono usate alte dosi di diuretico è consigliabile controllare anche il livello sierico di Mg (Opasich et al., 2002). Alcuni pazienti possono sviluppare resistenza al diuretico se assumono dosi elevate, se consumano grandi quantità di sodio nella dieta o se fanno uso di agenti in grado di bloccare i loro effetti (ad esempio i FANS). Questa resistenza può generalmente essere superata dalla combinazione di diverse classi di diuretici (Yancy et al., 2013). Nell'autogestione della terapia diuretica da parte del paziente, di fondamentale importanza è il ruolo dell'infermiere perché in base alla sintomatologia riferita e ai parametri rilevati, valuterà se necessario modificare la terapia, anticipare la visita ambulatoriale, programmare eventuali esami. Nello specifico, il trattamento della congestione da parte del personale infermieristico richiede un sistema ben collaudato di interazione medico-infermiere-paziente (Opasich et al., CAPITOLO 4
LA QUALITÀ DI VITA (QdV)
4.1 Definizione della QdV
La qualità di vita (QdV) è un concetto astratto e una singola variabile non è adeguata per descriverlo completamente. Essa descrive importanti aspetti di salute fisica, sociale ed emozionale importanti per i pazienti (Silke, 1994). In generale, si tratta di una serie di attributi valutati dai pazienti (ad esempio i loro sentimenti di comfort), ed è influenzata dalla capacità di mantenere funzioni fisiche, emozionali e intellettuali ragionevoli, nonché di partecipare ad attività all'interno della famiglia, al lavoro e nella comunità (Wong et al., 2004). La QdV è infatti molto di più della sola presenza o assenza di malattia oppure sintomi: è la percezione della propria salute fisica, mentale e sociale come componenti importanti del proprio stare bene. Nel 2004, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ne da una precisa definizione, ovvero il prodotto dell'interazione tra le condizioni sociali, economiche, ambientali e di salute che influiscono sullo sviluppo umano e sociale. E' un vasto concetto che incorpora al suo interno la salute fisica della persona, lo stato psicologico, il livello di indipendenza, le relazioni sociali, le credenze personali e la relazione tra l'individuo e le caratteristiche principali dell'ambiente circostante. Questa definizione mette in evidenza l'idea che la qualità della vita comprende dimensioni positive e negative, che è inserita in un determinato contesto culturale, sociale e ambientale. Gli ambiti riguardanti la salute e la QdV sono complementari e sovrapposti. La QdV riflette la percezione degli individui di veder soddisfatti i propri bisogni e di non vedere negate le opportunità di raggiungere la felicità e di sentirsi realizzati, indipendentemente dallo stato di salute fisico e dalle condizioni sociali ed economiche. Heo et al. (2009) ne sottolinea la natura soggettiva: le persone con condizioni simili hanno comunemente una percezione diversa della loro qualità della vita, e questi risultati variano in base alla soggettività dei pazienti. 4.2 QdV e compensazione/decompensazione
La cardiologia sta lentamente cambiando la sua configurazione da branca che si occupava di problemi acuti (si pensi all'infarto miocardico) a branca che si occupa dei problemi cronici (si pensi ai pazienti sopravvissuti all'infarto che entrano nel percorso dello scompenso cardiaco) (Brugnolli et al., 2009) e, infatti, sta lentamente affermando una sempre maggiore attenzione ad aspetti non cardiovascolari: sono fattori non strettamente legati alla patologia, ma che sicuramente la rendono più complessa da gestire (Rete Infermieri GISSI-HF, 2009). I pazienti con SC sono pazienti complessi ed hanno bisogno di una presa in carico globale e prolungata nel tempo e, come per molti altri pazienti con patologie croniche, per poterli prendere in carico è importante valutare non solo la componente clinica, ma anche la storia, i contesti di vita, i vissuti e le relazioni. Questi pazienti sono a forte rischio di perdita di indipendenza e di autonomia, oltre che di peggioramento clinico, re-ricoveri e mortalità (Rete Infermieri GISSI-HF, 2009). I sintomi caratterizzanti lo SC, infatti, interferiscono con la qualità di vita dei pazienti, limitando la loro capacità di svolgere attività fisiche e attività quotidiane e abbassando il loro senso di benessere psicologico (Wong et al., 2004). Nel tempo sono stati ideati strumenti in grado di misurare il peso dei sintomi sulla percezione di benessere del paziente e sono stati via via utilizzati per valutare alcuni esiti nelle sperimentazioni cliniche. In particolare, per lo SC esistono diversi questionari (ad esempio, MLHFQ, CHFQ, QLQ-SHF, KCCQ e LVD-36) ciascuno con caratteristiche proprie, e non sempre risulta semplice decidere quale adottare (Brugnolli et al., 2009). In uno studio svolto da Heo et al. (2009), si sono indagati i fattori ritenuti influenti la QdV dai pazienti affetti da SC. La definizione di QdV da loro data include tre componenti: la capacità di eseguire attività fisiche e sociali, il mantenimento della felicità e di relazioni soddisfacenti. Appare essenziale riflettere su cosa ne pensano i pazienti. Ad esempio Heo riporta quanto riferito da un paziente scompensato rispetto la qualità di vita "Qualità della vita probabilmente significa quanto bene si può fare ciò che deve essere fatto (ad esempio fare il bagno o vestirsi, alimentarsi, pulire la casa e fare la spesa), e ciò che si vuole fare (come visitare amici o andare a fare shopping). Quindi la qualità della vita è quanto bene si può fare I pazienti credono che a influenzare la loro QdV siano fattori come il loro stato di salute, i fattori psicologici, la condizione economica, i fattori sociali, la spiritualità. Lo stato di salute include i sintomi fisici (dispnea e dolore toracico) e la condizione clinica (funzione cardiaca) e questi hanno un impatto negativo sulla QdV. I fattori psicologici, invece, comprendono l'umore, gli atteggiamenti positivi/negativi e il fatto di avere una prospettiva di fiducia/sfiducia verso il futuro: molti pazienti pensano che mantenendo una buona prospettiva o un buon atteggiamento, questo li aiuti a mantenere una buona QdV. La condizione economica include principalmente l'impatto della malattia sulle finanze e diverse persone nominano una cattiva situazione finanziaria come influenzante la QdV. I fattori sociali includono il sostegno sociale (personale e materiale) e le attività sociali (partecipare ad attività assieme alla famiglia o agli amici) e sono entrambi identificati come un modo per migliorare la QdV. Infine, la spiritualità, comprendente la fede in Dio e la preghiera, sono considerati da un gran numero di pazienti come importanti per la QdV (Heo et al., 2009). Nel suo studio i pazienti riportano una varietà di fattori determinanti la loro QdV; alcuni di questi fattori, come, ad esempio, i sintomi fisici, sono ritenuti importanti per alleviare la QdV anche in altri numerosi studi, mentre altri, come una positiva prospettiva, lo stato economico e sociale, e i fattori spirituali non sono considerati in letteratura come fattori influenti la QdV. Da uno studio condotto da Rete Infermieri GISSI-HF (2009), è risultato che la QdV è correlata alla classe NYHA (più questa è alta, peggiore sarà la QdV), all'età (QdV è peggiore con l'aumento di questa), al genere (peggiore nelle donne rispetto agli uomini), alla presenza di comorbilità, di depressione, diabete, BPCO, e disturbi cognitivi. Un paziente depresso può percepire una cattiva QdV, come anche una persona con alterazione delle funzioni cognitive può avere problemi di comprensione e gestione della malattia che incidono anche sulla percezione della QdV. Questi dati, sono confermati anche da altri autori (Falk et al., 2013). 4.3 QdV e diuretici
La qualità di vita può essere compromessa non solo dai sintomi fisici di una malattia, ma anche dagli effetti avversi del trattamento ad essa correlati: questi fattori possono portare il paziente a ritirarsi dalle attività sociali, dagli affetti precedenti e a perdere il supporto e le relazioni con gli altri (Dunderdale et al., 2005). Bonfils e collaboratori (2010), in uno studio realizzato sui diuretici dell'ansa, riportano che all'aumentare della dose di questi, diminuisce il volume plasmatico, provocando quindi ipotensione al paziente. In un lavoro di Armstrong et al. (2012) si coglie che i pazienti disidratati riportano un'aumentata stanchezza e hanno un umore peggiore di quelli adeguatamente idratati. (Rogers et al., 2002), in un campione di 27 pazienti, ha studiato quali siano i sintomi maggiormente riportati dai pazienti come conseguenza dello SC e della terapia ad esso associata, come potrebbero essere i diuretici: stanchezza e spossatezza nel 59% dei casi, vertigini nel 22% dei casi, riduzione del sonno nel 59% dei casi. Nonostante si siano trovate indicazioni in letteratura che indichino la sudorazione come frequente effetto avverso della terapia diuretica (Mycek et al., 2000), in un recente studio di Lee et al. (2010) lo spironolattone, il diuretico studiato, non è stato associato ad aumentata I pazienti che assumono diuretici hanno un'aumentata frequenza e urgenza urinaria rispetto a quelli che non li assumono: ciò è presente soprattutto per quanto riguarda i diuretici dell'ansa e se se ne fa uso ad alte dosi. Questi sintomi, definiti in letteratura come sintomi da vescica iperattiva, hanno un impatto negativo sulla qualità di vita (Ekundayo et al., 2009). Tale aspetto è approfondito anche in uno studio di Müller e collaboratori (2003), in cui viene riportato che nelle prime ore dopo l'assunzione di furosemide sono presenti minzioni di maggiore quantità rispetto all'assunzione di torasemide; inoltre, i pazienti trattati con furosemide hanno maggior urgenza e maggiori limitazioni nelle attività di vita quotidiana di quelli esposti a torasemide: come risultato, la qualità di vita è peggiore se si assume furosemide, poiché è stato riscontrato che all'aumento del numero delle minzioni, diminuisce la qualità di vita e aumentano le limitazioni nelle ADL. Per quanto riguarda l'associazione tra incontinenza e diuretici, vi sono pareri discordanti. Secondo alcuni autori (Ruby et al., 2010) non vi è associazione tra le due variabili; secondo altri (Hwang et al., 2013), invece, queste due sono strettamente correlate: infatti, un fattore di rischio per l'insorgere di incontinenza consiste in una dose giornaliera di furosemide >20 mg. In aggiunta il gruppo di Hwang ha riscontrato un'associazione tra incontinenza e cattiva QdV; nonostante ciò, la maggior parte dei pazienti partecipanti a quello studio ha dichiarato di non sentirsi particolarmente disturbata nell'eseguire i lavori domestici, nello svolgere attività fisica o di svago, attività di tipo sociale o nell'effettuare viaggi; neppure lo stato emotivo (nervosismo, depressione, frustrazione) ha risentito della presenza di incontinenza. Al contrario, Hall et al. (2012) riferisce un legame tra incontinenza e imbarazzo. In uno studio condotto da Berry et al. (2013) è emerso che il rischio di cadute secondario a fratture è aumentato nella prima settimana di assunzione dei diuretici dell'ansa; per i tiazidici invece, il rischio aumenta nella seconda e terza settimana di assunzione. Prendendo in considerazione l'assunzione dei diuretici dell'ansa, il rischio di caduta ad essi correlato può essere maggiore subito dopo l'inizio dell'assunzione o subito dopo il potenziamento della dose: più precisamente, il rischio è doppio il giorno seguente l'inizio dell'assunzione del diuretico o dopo un giorno dal potenziamento del farmaco (Berry et al., 2012). I diuretici, assieme a patologie cardiache e al diabete, aumentano il rischio dell'instaurarsi di nicturia. Questo fenomeno, che aumenta con l'età ed è più frequente nella donna che nell'uomo, è connesso al rischio di caduta se la frequenza minzionale è maggiore o uguale a tre volte durante la notte (Fitzgerald et al., 2007); in aggiunta potrebbe essere responsabile di alterazioni del modello di sonno. In letteratura si trovano numerosi determinanti di una cattiva qualità del sonno: McHugh et al. (2012) individua come fattori di rischio la politerapia, l'età, la presenza di depressione o di ansia, l'ipotensione. Hayes et al. (2009) nominano anch'essi la presenza di depressione e l'invecchiamento, aggiungendo la presenza di patologie croniche, il genere femminile e l'assunzione di diuretici. Nonostante siano necessari più studi a riguardo, la certezza è, comunque, che l'insonnia porti ad una diminuzione della QdV. Anche la salute percepita è un importante predditore della qualità del sonno e, di conseguenza, della QdV. Tra i pazienti con SC che dichiarano di avere problemi di sonno, il 90% riporta di essere disturbato per doversi alzare la notte per la necessità di urinare (Wang et La QdV può essere compromessa da limitazioni relazionali (Dunderdale et al., 2005), specialmente per i pazienti più anziani vi è più rischio di isolamento sociale (Falk et al., 2013). L'aggravarsi dello SC e il potenziamento della terapia che ne deriva, oltre a limitare le relazioni personali, l'alimentazione e l'attività lavorativa, conducono all'instaurarsi di ansia o di depressione (Dunderdale et al., 2005). Questi due aspetti emozionali sono considerati importanti per i pazienti, peggiorando la QdV e diminuendo la percezione di malattia avuta dagli stessi pazienti (Goodman et al., 2012). 4.4 QdV e aderenza alla terapia diuretica
L'aderenza alla terapia è definita come un comportamento individuale che include la compliance, cioè il fatto di assumere i farmaci ai dosaggi indicati e con la frequenza prescritta, e la persistenza, ossia la continuità di cura per un certo periodo di tempo. Nonostante in letteratura i termini "compliance" e "adherence" vengano spesso utilizzati come sinonimi, in realtà la compliance implica un'asimmetria decisionale tra il medico ed il paziente, mentre l'adherence sottolineerebbe il ruolo attivo del paziente ed è per questo ritenuto un termine più corretto e privo di connotazioni negative. Esiste ancora un concetto, la concordance, che è basato sull'alleanza terapeutica tra medico e paziente ed è un processo di negoziazione con pari rispetto delle esigenze di entrambi (Colivicchi et al., 2008). Come in tutte le patologie croniche, anche nello SC l'efficacia delle cure è affidata all'aderenza del paziente alle prescrizioni che consistono spesso in terapie farmacologiche complesse e in regole comportamentali che vanno osservate quotidianamente. Questo espone il paziente al rischio di bassa o di non aderenza: è provato che i regimi complessi, di lunga durata e che incidono sulle abitudini quotidiane sono i più difficili da accettare e seguire (Opasich et al., 2002). La mancata aderenza è definita intenzionale, quando è caratterizzata da una decisione consapevole del paziente, come, ad esempio, i presunti costi legati alla terapia (Colivicchi et al., 2008); oppure, possono esserci delle motivazioni emozionali che inducono il paziente a sospendere la terapia: su questi aspetti incide la percezione di malattia, nonché la qualità di vita (Opasich et al., 2002). Infatti, i pazienti valutano l'efficacia delle terapie sulla base degli effetti sulla loro qualità di vita, più che su parametri funzionali. Tra i fattori di non aderenza vi sono gli effetti collaterali delle terapie (Colivicchi et al., 2008); riguardo a questo concetto, si trova riscontro anche in uno studio di (Osterberg et al., 2005), in cui è dimostrato che lo sperimentare effetti collaterali legati alla terapia farmacologica è associato alla non aderenza dei pazienti. Gli effetti indesiderati della terapia diuretica potrebbero creare loro discomfort e portarli ad interrompere il trattamento e, a supporto di questa ipotesi, alcuni ricercatori (Hwang et al., 2013) affermano che l'alterazione della dose di diuretico è un fenomeno maggiormente frequente nei pazienti che sperimentano incontinenza a causa di tali farmaci, rispetto a quelli che non la provano. Per di più, all'aumentare di una cattiva qualità del sonno, aumenta la probabilità di non aderenza alla terapia (Redeker, 2008), come anche all'aumentare di ansia e depressione, probabili se vi è disagio secondario all'uso di diuretici, aumenta la possibilità di interruzione del trattamento (Goodman et al., 2012). Nello studio di Heo et al. (2009) vi è accordo nell'affermare che molti dei pazienti con SC sono anziani, vivono da soli, hanno problemi cognitivi e molte comorbilità; inoltre, devono seguire complicati trattamenti correlati alla dieta, ai farmaci, all'esercizio e alla gestione dei sintomi: il bisogno di aderenza al trattamento produce drammatici cambiamenti nello stile di vita e la non aderenza può risultare in un peggioramento dei sintomi dello SC. E' dimostrato, infatti, che nei pazienti meno aderenti si è osservato non solo un minore raggiungimento dei goals terapeutici, ma anche un aumento delle ospedalizzazioni e dei costi sanitari (Colivicchi Nel caso specifico dei diuretici, l'uso inappropriato con bassi dosaggi risulterà in una ritenzione di liquidi e, viceversa, l'uso di alte dosi porterà ad aumentato rischio di ipotensione e di insufficienza renale (Yancy et al., 2013). Pertanto, la qualità delle cure non è solo corretta prescrizione, ma anche valutazione delle preferenze e aspettative dei pazienti al fine di ottenere una piena aderenza al trattamento (Colivicchi et al., 2008). A volte, piccoli cambiamenti dello stato di salute hanno ripercussioni importanti sulla qualità della vita dei pazienti, oppure cambiamenti dello stato di salute molto positivi hanno ricadute poco positive sulla qualità della vita. In altri termini: stato di salute e qualità della vita sono due costrutti solo in parte correlati. Lo stato di salute può essere valutato dal medico, sulla base di rilevazioni oggettive, mentre la qualità di vita è la valutazione soggettiva che il paziente dà del proprio stato di salute e, come tale, può essere valutata solo dal paziente stesso, che ne è l'unico giudice. Quindi, un po' di attenzione va data, oltre che allo stato di salute, anche alla soddisfazione soggettiva del paziente circa gli effetti delle terapie. La qualità della vita può diventare un linguaggio che migliora la comunicazione tra operatore sanitario e paziente. Inoltre, poiché i pazienti tendono a seguire con più convinzione le prescrizioni che a loro giudizio migliorano la qualità della loro vita, è in questi termini che vanno formulare le domande sull'aderenza. Domande come "E' contento?", "E' soddisfatto?" danno accesso ad informazioni molto importanti circa l'impatto che le terapie hanno sulla vita del paziente e hanno quindi un ruolo centrale nella comunicazione (Opasich et al., 2002). CAPITOLO 5
OBIETTIVO, MATERIALI E METODI
5.1 Obiettivo dello studio
L'obiettivo di questo studio, era quello di descrivere se, e in che modo, la terapia diuretica orale domiciliare impatti sulla qualità di vita dei pazienti con scompenso cardiaco seguiti in regime ambulatoriale e, nello specifico, delinearne l'impatto rispetto le seguenti dimensioni: c) sociali e di ruolo. 5.2 Campionamento
Per procedere con il reclutamento dei pazienti sono stati definiti i seguenti criteri di inclusione: - entrambi i generi; - età ≥ 19 anni; - diagnosi di scompenso cardiaco; - in terapia diuretica orale domiciliare; - classi NYHA: II, III e IV; - consenso scritto allo studio. Non sono stati ammessi allo studio i pazienti rispondenti ai seguenti criteri di esclusione: - documentato e presente disorientamento o deficit cognitivo/di espressione; - incapacità di comunicare in lingua italiana; - presenza di catetere vescicale a permanenza o di stomie urinarie; - documentati e attuali problemi prostatici; - pazienti in trattamento dialitico. 5.3 Setting
Quale setting per lo studio è stato identificato l'Ambulatorio dedicato allo Scompenso Cardiaco (ASC) della SOC Cardiologia appartenente al Dipartimento Cardiotoracico, presso l'Azienda Ospedaliero-Universitaria "Santa Maria della Misericordia" di Udine. 5.4 Procedura di raccolta dati e strumenti utilizzati
La raccolta dati da parte dalla ricercatrice era prevista in occasione delle visite di follow-up ambulatoriale presso il setting stabilito. La somministrazione delle domande del questionario prevedeva il consenso informato (allegato A); in particolare, ad ogni paziente è stato illustrato lo studio, lo scopo della ricerca e la procedura di analisi dei dati in forma anonima. Il questionario (allegato C) era composto da 42 items. Le risposte alle domande del questionario erano in parte chiuse, in parte prevedevano l'assegnazione di un valore su scala NRS a 10 punti; alcune sezioni di carattere qualitativo prevedevano, invece, risposte aperte. Lo studio presumeva, inoltre, la consultazione della documentazione clinica dei pazienti intercettati, e i dati utili sono stati riportati in una scheda apposita (allegato B). Per la registrazione dei dati ottenuti si è costruito un foglio Excel con le variabili indagate; mentre per l'elaborazione dei dati si è fatto riferimento al software statistico SPSS Vers.18. Sono state calcolate misure di tendenza centrale (media, mediana, DS, min-max) e calcolato OR con relativo IC95%. Per le correlazioni si è considerato Pearson; quale valore statisticamente significativo quello di p<0.05. 5.5 Variabili indagate
Allo scopo di verificare la presenza di correlazioni tra le variabili caratterizzanti la qualità di vita e le caratteristiche socio - demografiche del campione, dalla cartella clinica di ogni paziente si sono estrapolate le seguenti variabili: genere, età, classe NYHA di appartenenza, presenza di comorbilità quali BPCO, diabete, patologia psichiatrica, insufficienza renale cronica, neoplasia: si sono scelte queste patologie per il loro forte impatto sulla qualità di vita, che potrebbe di per sé alterare la percezione degli stessi pazienti sulla propria qualità di vita; dalla documentazione sanitaria è stata ricavata la terapia diuretica orale prescritta, completa in principio attivo, dose e orario di assunzione, si è visto poi se vi fosse stato un potenziamento della terapia diuretica negli ultimi sei mesi o nell'arco dell'ultimo anno, ed infine si è verificata l'assunzione di terapia ipnotica, ansiolitica e antidepressiva. Dai pazienti si sono ottenute delle ulteriori variabili: alcune di puro carattere descrittivo come la scolarità, l'occupazione, la classe NYHA percepita/riferita, altre invece da mettere in relazione, come il periodo di assunzione del diuretico in mesi, la terapia diuretica assunta, specificata in nome commerciale/principio attivo, dosaggi e assunzione mattutina (06.00- concordanza/discordanza con la prescrizione medica per stabilire l'effettiva assunzione di diuretico da parte del paziente. In un secondo momento, per consentire le correlazioni, si è scelto di dividere il dosaggio giornaliero di furosemide in basso ( <60 mg) e in medio-alto (≥60 mg) (Abdel-Qadir et al., 2010). Essendo la qualità di vita, per definizione, composta principalmente da tre dimensioni, tramite la revisione della letteratura sono state indagate le seguenti variabili, classificate in fisiche, emozionali e sociali. Tra le variabili fisiche troviamo la presenza di effetti collaterali derivanti dall'assunzione dei diuretici (ipotensione, spossatezza, aumento della diuresi, aumento della sudorazione, sete), il rischio di caduta, la qualità del sonno e l'incontinenza urinaria. Nello specifico è stato chiesto ai pazienti se avessero, negli ultimi mesi, sperimentato cali pressori, spossatezza, aumento della sudorazione: per tali domande era loro richiesto di indicare quale fosse il personale motivo responsabile dell'insorgenza di tali effetti collaterali, per valutare quali di questi fossero attribuiti ai diuretici da parte dei pazienti; inoltre, si è visto se i pazienti avessero modificato l'assunzione di liquidi, aumentandola, invariandola o diminuendola e, per quanto riguarda l'aumento della diuresi si sono indagati, rispetto agli ultimi mesi, l'aumento della frequenza minzionale, la frequenza giornaliera in cui i pazienti si fossero recati a urinare, dovendo specificare in che periodo della giornata (mattino, pomeriggio, notte) fosse più presente questo disturbo e se quest'ultimo si presentasse conseguentemente all'assunzione della terapia diuretica; si è anche indagato se, a quanto riferito dai pazienti, la quantità di urina fosse aumentata, invariata o diminuita. Per accertare il rischio di caduta, è stata utilizzata la scala validata di Conley.; il cui cut-off per identificare i pazienti a rischio corrisponde ad un punteggio ≥2. La qualità sonno è stata sondata dando la possibilità di scegliere tra tre modalità di risposta (buona, scadente, pessima), dovendo inoltre specificare l'eventuale assunzione di diuretico ad orari pomeridiani e la relativa ora ultima di assunzione, l'eventuale esistenza di nicturia e il numero di volte in cui fossero costretti ad alzarsi la notte per urinare: tutte possibili cause di una cattiva qualità del sonno. Dovendo poi accertare la presenza di incontinenza, si sono sondate presenza e frequenza di perdita di urine, l'eventuale cambio indumenti e la frequenza giornaliera di cambi per la perdita di urine, ed infine utilizzo e frequenza di una protezione per possibili perdite di urina. Per quanto riguarda le variabili emozionali vi sono le emozioni e i sentimenti provati ai pazienti e la loro impressione circa la propria qualità di vita. Specificatamente, si è accertata la presenza di disagio associato all'uso di farmaci diuretici e quale tra i loro effetti collaterali fosse quello più disturbante; successivamente, sono stati esplorati sentimenti di ansia o preoccupazione, imbarazzo o vergogna e depressione e per ognuno di essi il paziente ha dovuto quantificarne il peso percepito, indicando un punteggio 0-10 su scala NRS; ulteriori variabili indagate sono state la qualità di vita e lo stato di salute In merito alle variabili inerenti la sfera sociale, sono state individuate le attività sociali, l'attività lavorativa, i viaggi e gli spostamenti: nello specifico, le preferenze del paziente nello stare in casa piuttosto che fuori casa o in solitudine piuttosto che in compagnia, le interruzioni delle faccende domestiche/degli hobbies/delle normali attività di vita quotidiana per l'aumento della diuresi in quantità e frequenza e per la presenza di spossatezza o di ipotensione, le modifiche (interruzioni e riduzioni) dei viaggi e dell'utilizzo dei mezzi di trasporto per la necessità di recarsi in bagno a urinare, le modifiche sul posto di lavoro per la medesima necessità e il disagio con amici o conoscenti, con familiari, con sconosciuti o in luoghi pubblici come cinema, teatro, ristoranti, bar, negozi, supermercati. In aggiunta, considerata la stretta relazione tra qualità di vita e aderenza alla terapia farmacologica, si è voluto accertare eventuali interruzioni del trattamento diuretico e le connesse motivazioni date dai pazienti per confermare o revocare l'ipotesi che i pazienti interrompano o modifichino appositamente la terapia diuretica. Si è infine annotata la durata dell'intervista in minuti, utile per eventuali tarature nel caso di replicazione dello studio o sua CAPITOLO 6
RISULTATI
6.1 Caratteristiche del campione e variabili indagate
La raccolta dati, previo ottenimento delle necessarie autorizzazioni, è avvenuta nel periodo 26/08/2013 - 09/10/2013, richiedendo 23 accessi alla sede stabilita, per un totale di 124 ore di Durante tale periodo hanno avuto possibilità d'accesso presso l'ASC, 172 pazienti: di questi, 14/172 (8.2%) non si sono presentati alla visita ambulatoriale programmata e a 15/172 (8.7%) non è stato possibile sottoporre il questionario per sovrapposizione dei diversi momenti di Tra quei pazienti che hanno avuto accesso all'ASC, sono stati intercettati 143. Di questi, 78/143 (54.5%) sono stati inclusi nello studio, mentre 65/143 (45.5%) sono stati esclusi per i seguenti motivi: 27/65 (41.5%) rientravano in classe NYHA I, per 9/65 (13.8%) erano stati segnalati problemi prostatici, 6/65 (9.2%) presentavano documentato deficit cognitivo, 3/65 (4.7%) non assumevano diuretico per OS a domicilio, 1/65 (1.5%) era portatore di catetere vescicale a permanenza, 19/65 (29.3%) presentavano più criteri di esclusione concomitanti. Di questi ultimi, tralasciando le possibili associazioni tra risposte, è possibile affermare che 15/19 (78.9%) rientravano in classe NYHA I, 12/19 (63.1%) non assumevano diuretico per OS a domicilio, 6/19 (31.6%) non avevano diagnosi di SC, per 3/19 (15.8%) erano stati segnalati problemi prostatici, 3/19 (15.8%) erano in trattamento dialitico, 2/19 (10.5%) presentavano documentato deficit cognitivo, 1/19 (5.3%) aveva età ≤ 19 anni. Tutti i pazienti rientrati nei criteri di inclusione prestabiliti hanno fornito il proprio consenso scritto allo studio. Dei 78 pazienti inclusi, 25/78 (32.1%) erano di genere femminile e 53/78 (67.9%) di genere maschile. L'età media era di 70.7 anni (mediana 71.5; DS ± 10.1; min 38 - max 91). Il livello di scolarità era distinto in 42/78 (53.8%) con licenza elementare, 19/78 (24.4%) con licenza media, 13/78 (16.7%) con licenza superiore e 4/78 (5.1%) con titolo di laurea. In riferimento al livello di occupazione, 1/78 (1.3%) era studente, 6/78 (7.7%) erano lavoratori, 7/78 (9.0%) disoccupati, mentre 64/78 (82.1%) pensionati. Per quanto riguarda la classificazione NYHA disponibile nella documentazione sanitaria, 56/78 (71.8%) appartenevano alla classe II, 21/78 (26.9%) alla classe III e 1/78 (1.3%) alla classe IV; è stato inoltre chiesto ai pazienti se fossero a conoscenza della classe NYHA di appartenenza: 71/78 (91.0%) hanno dichiarato di non sapere a quale classe appartenessero, 5/78 (6.4%) l'hanno identificata in modo inesatto e 2/78 (2.6%) l'hanno riportata correttamente. In media la somministrazione del questionario è durata 12.8 minuti (mediana 12; DS ± 4.0; min 5 - max 24). È stata riscontrata la presenza di comorbilità in 55/78 (70.5%) pazienti, dove 22/78 (28.2%) ne presentavano due o più: va precisato che è stata indagata la presenza solo di alcune comorbilità, pertanto i dati riportati non tengono in considerazione altre patologie diverse da quelle documentate come disturbo psichiatrico (presente nel 6.4% dei pazienti), diabete (presente nel 35.9% dei pazienti), BPCO (presente nel 23.1% dei pazienti), insufficienza renale cronica (presente nel 30.8% dei pazienti) e neoplasia attuale (presente nel 3.8% dei Per quanto riguarda i dati in merito alla terapia diuretica, 76/78 (97.4%) pazienti assumevano furosemide, con una media di 106.1 mg giornalieri (mediana 50.0; DS ± 135.6; min 12.5 - max 1000); 69/76 (90.8%) degli intervistati assumevano il diuretico quotidianamente, mentre i restanti 7/76 (9.2%) a giorni alterni, o in un numero stabilito di volte la settimana, piuttosto che al bisogno. La dose era mattutina per 73/76 (96.0%) pazienti, pomeridiana per 55/76 (72.4%) pazienti e serale per 3/76 (3.9%) pazienti. La concordanza di dosaggio o di orario di assunzione con la prescrizione medica era presente in 66/76 (86.8%) pazienti, mentre dei restanti 10/76 (13.1%), 2/10 (20.0%) non la stavano assumendo in modo corretto dandone però una motivazione valida (ad esempio pressione ridotta), e 8/10 (80.0%) riferivano di assumerla scorrettamente senza motivare razionalmente tale decisione. Lo spironolattone veniva assunto da 25/78 (32.1%) pazienti, quotidianamente in 19/25 (76.0%) casi e non giornalmente nei restanti 6/25 (24.0%) casi. In media, il dosaggio giornaliero corrispondeva a 35 mg (mediana 25.0; DS ± 25.0; min 25 - max 100); 2/25 (8.0%) pazienti lo assumevano al mattino, mentre i restanti 23/25 (92.0%) lo assumevano ad orari pomeridiani: di questi pazienti che ne facevano uso, solo 2/25 (8.0%) non rispettavano correttamente le prescrizioni mediche, 1/2 (50.0%) per motivi validi e 1/2 (50.0%) per motivi non validi, i restanti 23/25 (92.0%) rispettavano l'indicazione medica. Dell'intero campione, 16/78 (20.5%) assumevano potassio canreonato: 1/16 (6.2%) al mattino, 14/16 (87.6%) al pomeriggio e 1/16 (6.2%) alla sera con una media di 35.9 mg (mediana 25.0; DS ± 20.3; min 25 - max 100). 14/16 (87.6%) lo assumevano ogni giorno, 2/16 (12.4%) erano in discordanza con la prescrizione. Tra tutti i pazienti, 4/78 (5.1%) assumevano il metolazone, con una media di 21.2 mg del dosaggio giornaliero (mediana 25; DS ± 7.5; min 10 - max 25); tutti i 4/78 (5.1%) pazienti non lo assumevano quotidianamente e seguivano correttamente la prescrizione medica in merito a dose ed orario di assunzione. Inoltre, un paziente (1.3%) assumeva torasemide, con dosaggio mattutino di 10 mg; anche se non vi era un uso quotidiano del farmaco, era rispettata la corrispondenza con la prescrizione medica. Il canreone era assunto da un solo paziente (1.3%) quotidianamente e secondo la prescrizione, al pomeriggio con dosaggio 50 mg. In aggiunta, 1/78 (1.3%) paziente faceva uso, quotidianamente e secondo la prescrizione, di amiloride/droclorotiazide con dosaggio mattutino di 5+50 mg. Infine, 1/78 (1.3%) paziente assumeva, quotidianamente e secondo la prescrizione, furosemide/spironolattone al mattino con dosaggio 25+37 mg. Dai dati è emerso che 41/78 (52.6%) pazienti hanno avuto un potenziamento della terapia diuretica nel corso dell'ultimo anno, di questi soggetti 30/41 (73.2%) negli ultimi 6 mesi mentre 11/41 (26.8%) in un periodo variabile tra i 6 mesi ed 1 anno precedente; per 37/78 (47.4%) non c'è stato aumento di dosaggio della terapia diuretica nell'ultimo anno. In media i pazienti hanno riferito di assumere il diuretico da 79.4 mesi (mediana 72; DS ± 73.7; min 1 - max 360) corrispondenti a circa 6 anni e 21/78 (26.9%) pazienti lo assumevano da più di 10 anni, mentre i restanti 57/78 (73.1%) da meno di 10 anni. 6.1.1 Variabili fisiche
Considerando i principali effetti derivanti dall'assunzione dei farmaci diuretici, 50/78 (64.1%) hanno dichiarato di recarsi in bagno ad urinare più frequentemente rispetto a prima (6 mesi precedenti), e la totalità del campione ha riferito di recarsi ad urinare mediamente 7.9 volte (mediana 7; DS ±2.9; min 4 - max 20). Tra il campione, 64/78 (82.1%) hanno affermato di urinare più frequentemente durante le ore diurne, di cui 51/64 (79.7%) prevalentemente al mattino e 13/64 (20.3%) in prevalenza al pomeriggio. Al contrario, 14/78 (17.9%) hanno dichiarato di recarsi più volte in bagno a urinare durante la notte. In aggiunta, 54/78 (69.2%) hanno notato un incremento della frequenza minzionale poco dopo l'assunzione del diuretico. Per quanto riguarda le modifiche rispetto la quantità di urina prodotta, 30/78 (38.5%) la ritenevano aumentata, 46/78 (59.0%) invariata e 2/78 (2.5%) diminuita. Negli ultimi mesi, 38/78 (48.7%) pazienti hanno dichiarato di aver rilevato cali pressori ed hanno attribuito la causa di tale disturbo a: assunzione di farmaci (non specificati) in 12/38 (31.6%) casi, farmaci diuretici i 6/38 (15.8%) casi, patologia cardiaca in 4/38 (10.5%) casi, caldo in 4/38 (10.5%) casi, associazione di caldo e farmaci in 2/38 (5.4%) casi, assunzione di farmaci antipertensivi in 1/38 (2.6%) casi, anemia in 1/38 (2.6%), problemi digestivi in 1/38 (2.6%) ed infine 7/38 (18.4%) pazienti non sapevano ipotizzarne la causa. La spossatezza è stata accusata da 61/78 (78.2%) pazienti, che ne hanno riferito le cause: 16/61 (26.3%) attribuivano la causa al caldo, 8/61 (13.1%) allo SC, 6/61 (9.9%) ai farmaci in generale, 5/61 (8.3%) all'età, 4/61 (6.5%) alle proprie patologie concomitanti, 4/61 (6.5%) non hanno saputo ipotizzare il motivo, 3/61 (4.9%) hanno assegnato la causa del disturbo all'ipotensione, 2/61 (3.3%) ai diuretici e 2/61 (3.3%) alla mancanza di appetito, 2/61 (3.3%) a problemi di aritmia, 2/61 (3.3%) a problemi tiroidei, 2/61 (3.3%) a solitudine e malinconia, 1/61 (1.6%) al dolore, 1/61 (1.6%) a problemi di sonno, 1/61 (1.6%) alla mal gestione della terapia farmacologica, 1/61 (1.6%) a problemi familiari e 1/61 (1.6%) all'eccessivo carico di E' emerso che 59/78 (75.6%) sono stati costretti almeno una volta a interrompere le loro attività quotidiane, i loro hobbies o le loro faccende domestiche per la necessità di doversi recare in bagno ad urinare; invece 31/78 (39.7%) lo hanno dovuto fare per la presenza di spossatezza o di cali pressori. Inoltre, 34/78 (43.6%) hanno riportato vertigini o capogiri negli ultimi tre mesi. Per 15/78 (19.2%) l'assunzione dei liquidi è aumentata negli ultimi mesi, per 55/78 (70.5%) è rimasta pressoché invariata e per 8/78 (10.3%) è diminuita. Ancora, 15/78 (19.2%) hanno riferito di aver notato un aumento della sudorazione negli ultimi mesi, riportando i seguenti motivi: 8/15 (53.3%) per il caldo estivo, 2/15 (13.2%) non sapevano il motivo, 1/15 (6.7%) per l'agitazione, 1/15 (6.7%) per l'aumento di peso, 1/15 (6.7%) per l'aumentato introito di liquidi, 1/15 (6.7%) per i farmaci, 1/15 (6.7%) perché è sempre stato così. Per quanto riguarda gli effetti collaterali del diuretico indagati nel presente questionario, i pazienti hanno dichiarato che a crear loro maggior disagio era in 41/78 (52.6%) casi l'aumento della diuresi, in 26/78 (33.3%) la spossatezza, in 5/78 (6.4%) l'ipotensione o le vertigini, in 4/78 (5.1%) la sudorazione ed infine in 2/78 (2.6%) l'aumento della sete. Per quanto riguarda il rischio di caduta, indagato mediante scala di Conley, è emerso che la totalità del campione ha ottenuto una media di 1.36 (mediana 1; DS ± 1.1; min 0 - max 4); 30/78 (38.5%) pazienti sono risultati a rischio: 14/30 (46.7%) hanno totalizzato un punteggio pari a 2, 14/30 (46.7%) pari a 3, 2/30 (6.6%) pari a 4. 48/78 (61.5%) pazienti non sono risultati a rischio, avendo 20/48 (41.7%) pazienti ottenuto punteggio pari a 0 e 28/48 (58.3%) pazienti punteggio pari a 1. La qualità del sonno è stata definita buona da 35/78 (44.9%) pazienti, mentre 43/78 (55.1%) l'hanno reputata non buona e, nello specifico, 26/43 (60.5%) l'hanno ritenuta scadente, 17/43 (39.5%) pessima. Del campione, 65/78 (83.3%) assumevano un qualche diuretico ad orari pomeridiani o serali, in media alle ore 16.3 (mediana 16; DS ± 1.5; min 12 - max 24). E' risultato che 69/78 (88.5%) si svegliano almeno una volta di notte per urinare, in media 2.5 volte (mediana 2; DS ±1.4; min 1 - max 6); 21/78 (26.9%) pazienti si alzano 1 sola volta di notte, 20/78 (25.6%) pazienti si alzano 3 volte. Si consideri, inoltre, che 18/78 (23.1%) facevano uso di terapia ipnoinducente. Dell'intero campione, 21/78 (26.9%) hanno affermato di aver perso urine almeno una volta: è capitato saltuariamente a 13/21 (62.0%) pazienti, quasi ogni giorno a 4/21 (19.0%) pazienti e ogni giorno a 4/21 (19.0%) pazienti. Di questi pazienti con riferita incontinenza, 11/21 (53.4%) hanno dovuto cambiare indumenti per le perdite di urina, con una frequenza giornaliera di 1 volta in 9/11 (81.8%) pazienti, 2 volte in 1/11 (9.1%) pazienti e 3 volte in 1/11 (9.1%) pazienti: tra gli 11 pazienti hanno riferito un cambio indumenti medio di 1.3 (mediana 1; DS ± 0.6; min 1 - max 3) volte al giorno. A tutti i pazienti, incontinenti e non, è stato chiesto se fossero costretti a portare una protezione per le perdite di urine: 19/78 (24.4%) hanno risposto di si, 15/19 (78.9%) specificando di doverlo fare sempre e 4/19 (21.1%) solo in particolari occasioni. 6.1.2 Variabili emozionali
Hanno associato l'utilizzo dei farmaci diuretici con sentimenti di ansia e preoccupazione 14/78 (17.9%) pazienti, indicando un valore medio di ansia su scala NRS 0-10 pari a 5.7 (mediana 5.5; DS ± 1.9; min 2 - max 8). Allo stesso modo per quanto riguarda sentimenti di imbarazzo o di vergogna, presenti in 10/78 (12.8%) pazienti ed è risultato un valore medio pari a 5.5 rispetto scala NRS 0-10 (mediana 5.5; DS ± 1.4; min 3 - max 8). Per quanto riguarda, invece, sentimenti di depressione tra i pazienti intervistati 1/78 (1.3%) l'ha associata all'uso dei diuretici attribuendone un valore pari a 4. E' stato riportato che 6/78 (7.7%) assumevano regolarmente ansiolitici e 4/78 (5.1%) antidepressivi. Dall'analisi dei dati, è risultato che 21/78 (26.9%) pazienti pensano che l'uso dei diuretici non vari il loro stato di salute, mentre 57/78 (73.1%) pensano che lo migliori; nessuno pensava che il proprio stato di salute peggiori con tali farmaci. In aggiunta, 6/78 (7.7%) pazienti hanno riportato che l'assunzione del diuretico ha un impatto negativo sulla loro qualità di vita, mentre i restanti 72/78 (92.3%) che abbia un impatto positivo. 6.1.3 Variabili sociali
Per quanto concerne i dati relativi alla dimensione sociale, hanno dichiarato di trascorrere più tempo a casa 46/78 (59.0%) pazienti, mentre 32/78 (41.0%) fuori casa. Le motivazioni date dai pazienti per non voler uscire di casa si rifacevano a: abitudine o tranquillità per 19/46 (41.3%) pazienti, dispnea per 7/46 (15.2%) pazienti, difficoltà nei movimenti connessi alla deambulazione per 6/46 (13.1%) pazienti, stanchezza per 4/46 (8.7%) pazienti, uso di dispositivi della respirazione (CPAP o ossigenoterapia) per 2/46 (4.3%) pazienti, mancanza di motivazione per 2/46 (4.3%) pazienti, comorbilità non cardiache per 2/46 (4.3%), umore depresso per 1/46 (2.2%), motivi familiari per 1/46 (2.2%), motivi economici per 1/46 (2.2%) e caldo estivo (considerata la stagione) per 1/46 (2.2%). Ciò nonostante, 72/78 (92.3%) pazienti hanno riferito di voler trascorrere più tempo in compagnia e solo 6/78 (7.7%) passavano più volentieri il tempo da soli. I motivi riportati a favore della scelta di trascorrere più tempo in solitudine sono stati: la tranquillità per 3/6 (50.0%) pazienti, la mancanza di una rete di compagnia per 2/6 (33.3%) e l'umore depresso per 1/6 (16.7%). Hanno dovuto modificare le loro abitudini nel viaggiare o spostarsi a causa della necessità di urinare 11/78 (14.1%) intervistati: 9/11 (81.8%) hanno ridotto solo l'uso dell'automobile, 1/11 (9.1%) ha ridotto solo l'uso dell'autobus e 1/11 (9.1%) ha ridotto l'uso sia di autobus che Per i 6 pazienti attualmente lavoratori, è stato indagato se avessero accusato un aumento della diuresi al lavoro: 1/6 (16.7%) ha risposto negativamente e 5/6 (83.3%) hanno risposto positivamente, specificando di non aver dovuto fornire comunque delle spiegazioni sul posto di lavoro riguardo tale necessità. Dell'intero campione, 29/78 (37.2%) pazienti hanno affermato di provare un qualche disagio per la necessità di urinare. Tralasciando le possibili associazioni tra risposte, è possibile affermare che è stato provato disagio nelle seguenti circostanze: con amici o conoscenti in 20/29 (69.0%) casi, con familiari in 17/29 (58.6%) casi, con sconosciuti in 22/29 (75.9%) casi, 21/29 (72.4%) in negozi/supermercati, in luoghi di svago come cinema/teatro in 21/29 (72.4%) casi, in ristoranti/bar in 21/29 (72.4%) casi, al proprio domicilio in 2/29 (6.9%) casi, e, nella stessa misura, esprimono disagio per doversi alzare di notte ed in generale fuori casa. 6.1.4 Aderenza alla terapia diuretica
I dati riguardanti l'aderenza alla terapia diuretica, si riferiscono alle singole variabili indagate e non danno indicazione dei pazienti che hanno interrotto la terapia diuretica per più motivi A 58/78 (74.4%) pazienti è capitato, almeno una volta, di non assumere il diuretico o di modificarne, appositamente e solo temporaneamente, l'orario di assunzione. 22/58 (37.9%) non lo hanno assunto per viaggi/spostamenti, 21/58 (36.2%) per appuntamenti di lavoro, nella stessa misura per dimenticanza, 13/58 (22.4%) per appuntamenti di svago, 12/58 (20.7%) per visita medica, 11/58 (19.0%) per hobbies, 3/58 (5.2%) per la presenza di effetti collaterali come ipotensione o spossatezza, 3/58 (5.2%) per aver terminato la confezione di compresse, 1/58 (1.7%) per poter dormire la notte, 1/58 (1.7%) per l'assenza di edemi, 1/58 (1.7%) perché non aveva notato miglioramenti della condizione di salute, 1/58 (1.7%) per prenderlo con altri farmaci, 1/58 (1.7%) per sua convinzione. 6.2 Correlazioni tra le variabili indagate
Sono state rilevate delle correlazioni statisticamente significative positive tra l'età e l'assunzione di liquidi (Pearson= 0.036), l'età e l'imbarazzo legato all'assunzione di farmaci diuretici (Pearson= 0.024); mentre si è vista un'associazione negativa tra l'età e la percezione dell'efficacia del diuretico sullo stato di salute (Pearson= -0.033). Invece, non si è evidenziata nessuna correlazione tra l'età e la dose giornaliera di furosemide oppure tra età e qualità del Considerando la classe funzionale NYHA, essa è stata associata all'assunzione di liquidi (Pearson= 0.046); ovvero, sembrerebbe che all'aumentare del grado NYHA, aumenti anche la dichiarata assunzione di liquidi da parte dei pazienti. Sempre in merito alla NYHA questa correla con una dichiarata riduzione della quantità di urina prodotta (Pearson= -0.020). Non è emersa associazione significativa tra classe NYHA e dose di furosemide giornaliera, tra NYHA e qualità del sonno e neppure tra NYHA e percezione del diuretico sulla qualità di La dose mattutina di furosemide è risultata correlata in senso positivo al punteggio della scala Conley (Pearson= 0.041); quindi appare che all'aumentare del dosaggio di furosemide assunto al mattino, aumenti il rischio di caduta. Lo stesso aumento di dose è stato correlato all'imbarazzo ed è emerso che i pazienti in seguito all'assunzione di diuretico ne dichiarano un livello maggiore (Pearson= 0.012). Risulta, invece, che i pazienti percepiscono una diminuzione della quantità di urina prodotta nella giornata (Pearson= -0.043) all'aumentare della dose di furosemide mattutina. Sia la dose pomeridiana di furosemide che quella serale sono state entrambe associate positivamente alla qualità del sonno (rispettivamente Pearson= 0.007 e Pearson= 0.000). Si è ottenuta, invece, una correlazione negativa tra il dosaggio giornaliero di furosemide e quanto concerne sentimenti di imbarazzo (Pearson= -0.001), sentimenti di depressione (Pearson= - 0.045), e qualità del sonno (Pearson= -0.006), al contrario, un'associazione positiva con la quantità di urina prodotta (Pearson= 0.001). Il periodo di assunzione del diuretico, espresso in mesi, è risultato correlare negativamente con la percezione dell'efficacia del diuretico stesso (Pearson= -0.034), mentre non correlare con il rischio di caduta accertato su scala Conley. Relativamente alla frequenza minzionale giornaliera, essa risulta correlata in senso negativo ad uno stato depressivo (Pearson= -0.036) e in senso positivo all'assunzione di liquidi (Pearson= 0.047); nessun legame statistico tra frequenza minzionale giornaliera e imbarazzo. Si è evidenziata un'associazione negativa tra quantità di urina e imbarazzo provato dopo l'assunzione del diuretico (Pearson= -0.044) ed un'associazione negativa tra quantità di urina prodotta e depressione legata all'assunzione del diuretico (Pearson= -0.024); invece, nessuna correlazione con sentimenti di ansia o preoccupazione. In merito alla variabile qualità del sonno, è stata individuata un'associazione negativa con la dose di furosemide del mattino (Pearson= -0.018) e, al contrario, non è sorta alcuna correlazione statisticamente significativa tra qualità del sonno e l'orario pomeridiano/serale di diuretico e la frequenza urinaria notturna. Stratificando il campione assumendo quale cut-off il valore di 60 mg per quanto concerne la dose di furosemide assunta nelle 24 ore e correlando tale dato con il rischio di caduta, non emerge associazione statisticamente significativa tra tali variabili. Il medesimo risultato si è ottenuto mettendo in relazione la stessa dose di furosemide con la presenza di effetti collaterali ad essa connessi (vertigini/capogiri, ipotensione e spossatezza), con la qualità del sonno e con le interruzioni delle ADL; in aggiunta, non si è individuata nessuna associazione significativa tra la dose di furosemide assunta nelle 24 ore e le seguenti variabili: la sensazione di disagio provata dai pazienti, la modifica di abitudini o desideri riguardo viaggi o spostamenti, la perdita di urine e la presenza di una protezione per tali perdite, ed infine l'impatto del diuretico sulla qualità di vita. Stratificando il campione in base al dosaggio giornaliero di furosemide (<60 mg vs. ≥60 mg) e al dichiarato aumento di sudorazione, è emersa un'associazione significativa (p=0.0179) negativa più che moderata (OR=0.21; IC95%=0.05-0.83). La probabilità di riscontrare una documentata insufficienza renale cronica appare aumentare di molto in quei pazienti con assunzione giornaliera di furosemide ≥60 mg/die (OR=7.60; IC95%=2.44-23.67). Non si è riscontrata alcuna associazione tra rischio di caduta e potenziamento del diuretico nell'ultimo anno, come tra rischio di caduta e presenza di nicturia. La qualità del sonno non è risultata associata a nessuna delle seguenti variabili: nicturia, presenza di BPCO e di disturbo psichiatrico, assunzione pomeridiana o serale di diuretici (anche senza stratificare per momento della giornata), ansia o preoccupazione legate all'assunzione di tali farmaci; mentre è risultata significativa l'associazione tra la qualità del sonno ed il genere: le donne sembrano essere maggiormente a rischio di sperimentare una peggiore qualità del sonno rispetto agli uomini (OR=2.88; IC95%=1.03-8.04). La stessa mancanza di associazione significativa si è verificata tra presenza di incontinenza e: disagio generico legato all'assunzione di diuretico, imbarazzo, non aderenza alla terapia diuretica; al contrario, associando la perdita di urine con il genere, è stata rilevata associazione significativa (p=0.0001) positiva di grado forte (OR=8.36; IC95%=2.73-25.65). Il potenziamento della dose di diuretico nell'arco dell'ultimo anno non è stato associato né alla mancata aderenza alla terapia diuretica, né alla perdita di urine, tantomeno al disagio legato all'assunzione di diuretico. CAPITOLO 7
DISCUSSIONE
Appare anzitutto d'obbligo, dai risultati dello studio condotto, considerare la frazione di pazienti che non si sono presentati alla visita ambulatoriale: in effetti si trattava di coloro che non hanno fornito, anticipatamente o a seguire, nessuna motivazione del loro mancato appuntamento (non coloro che magari hanno avvisato riguardo l'impossibilità ad essere presenti, oppure ricoverati per decompensazione, o addirittura assenti al follow-up in quanto deceduti). Pertanto, i pazienti mancati alla visita potrebbero semplicemente essersene dimenticati o addirittura non averne dato la giusta importanza, sottovalutando la loro condizione clinica. Il campione effettivamente intervistato, costituito circa dal 55% degli intercettati, ha risentito maggiormente dell'esclusione di quei pazienti in classe NYHA I; questo dato potrebbe dimostrare la qualità del trattamento, cui consegue la stabilità dei pazienti, oppure indicare che molti di essi vengono seguiti all'insorgenza della malattia, quando cioè ancora è asintomatica, laddove un trattamento precoce mira ad evitarne la progressione. In aggiunta, il campione studiato, pur risultando avere un'età media di circa 70 anni, ha compreso pazienti non esclusivamente anziani, molti dei quali ancora studenti o lavoratori; questo per sottolineare che l'attenzione alla qualità di vita non va solo letta in senso palliativo: ovvero, non va accertata e considerata nella pianificazione assistenziale solo per coloro che si trovano in uno stato avanzato di malattia e che già sperimentano una cattiva qualità di vita. Da quanto riportato in letteratura (Johansson et al., 2004; Saiani, 2004), sarebbe opportuno percepire o prevedere in anticipo un peggioramento di questa percezione, per rendere la vita di questi pazienti il più dignitosa possibile. Dallo studio è emerso che la quasi totalità del campione non ha saputo indicare la classe NYHA di appartenenza; inoltre, per coloro che ne sono stati in grado, non è stato possibile pesare il livello di comprensione. Dato l'elevato impatto dello SC sulla vita dei soggetti, i pazienti dovrebbero conoscere tutte le sfaccettature della loro malattia, soprattutto per quanto attiene le caratteristiche di cronicità di questa, la potenziale progressiva gravità e l'importanza delle indicazioni terapeutiche. La durata media del questionario non ha portato a manifestazioni di disagio da parte dei Per quanto concerne la specifica terapia diuretica, il farmaco più frequentemente riscontrato tra quelli assunti dai pazienti, in accordo con studi precedenti (Yilmaz et al., 2011; Abdel- Qadir et al., 2010), è stato il furosemide, assunto con un dosaggio medio proposto in letteratura (60-119 mg). Circa metà del campione ha avuto un potenziamento della terapia richiedendo, tale modifica, diversi cambiamenti nella gestione del trattamento, soprattutto se trattasi di persone anziane, con molteplici comorbilità e senza supporto alcuno, come è riportato nello studio di Heo et al. I risultati dello studio hanno evidenziato come l'assunzione del diuretico porti il paziente a sperimentare diversi effetti collaterali, come ipotensione, spossatezza e vertigini: dati sovrapponibili a quelli emersi negli studi svolti da Armstrong et al. (2012), da Rogers et al. (2002) e da Bonfils et al. (2010). Tali effetti, sono stati più o meno ricondotti dai pazienti alla terapia diuretica: solo il 3.3% dei pazienti ha attribuito la causa della spossatezza ai diuretici e solo il 15.8% ha attribuito la causa dell'ipotensione ai diuretici. Questo fa presupporre quanto i pazienti sottovalutino l'importanza dell'impatto del diuretico; vuoi perché non sono a conoscenza della loro origine o perché non ne danno la giusta rilevanza. Più della metà del campione ha subito un aumento della frequenza minzionale in seguito all'uso di diuretici o al relativo potenziamento della dose e questi dati concordano con quanto riportato da Ekundayo et al. (2009). Infatti, nel suo studio afferma che i pazienti che assumono diuretico hanno una maggior frequenza urinaria ed una maggiore urgenza rispetto a quelli che non ne fanno uso; aggiungendo poi che i sintomi da vescica iperattiva hanno un cattivo impatto sulla QdV dei pazienti. Altri autori (Müller et al., 2003) concordano nell'affermare che all'aumentare del numero di minzioni aumentano le limitazioni nelle ADL e diminuisce la QdV e questo è maggiormente presente nei pazienti che assumono furosemide. Del resto, dai dati qui raccolti è emerso che l'aumento della diuresi è stato l'effetto più frequentemente riscontrato dai pazienti e quello a crear loro maggiore disagio. La necessità di urinare più spesso e in quantità maggiori, presente soprattutto nelle ore diurne, ha avuto un impatto sulle ADL e sulle abitudini degli stessi pazienti (75.6%) costretti a interrompere le loro faccende domestiche o i loro hobbies. Ciò nonostante, è risultata un'associazione troppo debole tra il dosaggio medio-alto di furosemide e le interruzioni nelle ADL per poter affermare che queste due variabili siano statisticamente dipendenti, come non è emersa correlazione significativa tra frequenza minzionale giornaliera e imbarazzo provato Müller et al. (2003) aggiungono che chi assume un diuretico dell'ansa, in particolar modo furosemide, è soggetto a minzioni di quantità maggiori: ipotesi confermata dai dati dello studio poiché è risultato che all'aumentare della dose giornaliera di furosemide vi è un aumento della quantità di urina prodotta. D'altro canto l'impatto della quantità di urina prodotta sulla QdV ha avuto un riscontro opposto alla studio di Müller: i risultati ottenuti con il campione esaminato presso l'ASC hanno evidenziato che all'aumentare della quantità di urina prodotta, diminuisce la percezione di imbarazzo o di depressione da parte del paziente. Sono state trovate indicazioni in letteratura che indicano la sudorazione come effetto conseguente alla terapia diuretica (Mycek et al., 2000), mentre nello studio qui effettuato l'elevata dose di furosemide è risultata un fattore apparentemente protettivo per l'insorgenza di aumentata sudorazione. Alcuni autori, come Berry et al. (2012) sostengono che l'uso di farmaci diuretici sia associato al rischio di caduta: anche i risultati del presente studio sono in linea con quanto appena riportato, poiché a coloro che assumevano una dose mattutina di furosemide elevata, è stato riscontrato un punteggio elevato della scala Conley. In aggiunta, a differenza di quanto sostenuto da Berry et al. (2012, 2013), il rischio di caduta non è stato associato al periodo di assunzione del diuretico: c'è da dire, a tal proposito, che questi autori considerano i primi giorni dopo l'inizio dell'assunzione, mentre per i pazienti intervistati il periodo minimo di assunzione corrispondeva a un mese. Inoltre, il rischio di caduta non è aumentato in seguito ad un potenziamento di dosaggio, contrariamente a quanto rilevato dagli stessi autori, e neppure per la presenza di nicturia, diversamente da quanto evidenziato da Fitzgerald et al. Dal presente studio è emerso che del campione, ovvero pazienti in trattamento con diuretico, più della metà di essi ha dichiarato di avere problemi di sonno; a sostegno di questo si vedano gli studi di Wang et al. (2010) e Redeker (2008). Nonostante sia risultato che più dell'88% dei pazienti che assumono diuretico sperimentano una diuresi notturna e per questo interrompono il riposo notturno, non si è ottenuta correlazione tra la presenza di nicturia e qualità del sonno, in divergenza con Wang et al. (2010). A differenza delle aspettative, la dose pomeridiana o serale non è risultata responsabile di una cattiva qualità del sonno: questo potrebbe essere dovuto alla mancanza di dispnea notturna (specie in posizione distesa) in seguito all'effetto decongestionante del diuretico assunto di pomeriggio o di sera. Al contrario, una cattiva qualità del sonno è risultata connessa ad un elevato dosaggio giornaliero di furosemide. Inoltre, nei pazienti che assumono diuretico, si è riscontrato che la qualità del sonno non correla con l'aumentare dell'età, in linea con quanto riportato da Wang et al. (2010). Al tempo stesso, i dati sull'età ed il sonno, appaiono in disaccordo con quanto proposto da Hayes et al. In accordo con Redeker (2008) e in disaccordo con Wang et al. (2010), la qualità del sonno non è stata correlata alla classe NYHA. La possibilità che il sonno dei pazienti sia influenzato da problemi respiratori (Wang et al., 2010) o da patologie di tipo psichiatrico (Hayes et al., 2009) non ha trovato corrispondenza in questo studio. Si è giunti alla conclusione, invece, che il genere femminile è più predisposto a sperimentare una cattiva qualità del sonno, come è anche descritto da Wang et al., (2010) e Hayes et al. (2009). Nonostante l'incontinenza risulti essere un problema presente nei pazienti intervistati, essa e il relativo cambio indumenti, in accordo con Hall et al. (2012) e con Ruby et al. (2010), non risulta essere conseguenza dell'assunzione di diuretici come invece afferma lo studio di Hwag et al. (2013). In aggiunta, l'aver avuto episodi di incontinenza non porta alla comparsa di imbarazzo, come invece dichiarano Hall et al. (2012). L'unico dato in accordo con la letteratura (Hwag et al., 2013) consiste nel considerare il genere femminile un fattore di rischio per l'insorgenza di incontinenza. Per quanto riguarda la dimensione sociale della qualità di vita, si è evidenziato come la gran parte dei pazienti preferisca trascorrere il tempo in casa, ma pur sempre in compagnia: questi risultati possono indicare che gli stessi pazienti sono indotti dalla malattia a non uscire di casa e non dalla loro volontà. A tal proposito, diversi studi (Falk et al., 2013; Heo et al., 2009; Dunderdale et al., 2005) sottolineano l'aspetto multidimensionale della malattia e il bisogno, quando si viene a contatto con il malato, di prendere in considerazione tutte le dimensioni che vi ruotano attorno. Nel momento in cui si educa un paziente sulla terapia, sugli effetti collaterali o avversi e sui benefici che essa comporta, bisogna percepire la difficoltà incontrata dal paziente non solo verso la gestione del farmaco, ma anche sull'impatto ne comporta. Dai dati dello studio è stato dimostrato che l'imbarazzo conseguente all'uso di diuretici aumenta in modo esponenziale con alte dosi mattutine di furosemide e con l'invecchiamento, come anche la percezione di miglioramento dovuto alla terapia diuretica va diminuendo con l'aumentare dell'età, trovando approvazione in questo nello studio condotto da Rete infermieri GISSI-HF (2009). In altre parole, pazienti più anziani avvertiranno un maggiore imbarazzo dei rispetto quelli più giovani ed avranno congiuntamente una minor sensazione di beneficio. Inoltre, si è riscontrato che maggiore è il periodo di assunzione del diuretico, minore è stata la sua percezione di miglioramento. Bisogna tenere presente che nel 70% circa del campione è stata riscontrata almeno una patologia concomitante responsabile, di per se, di uno scarso tenore di vita. Riferendosi sempre alle comorbilità riscontrate nel presente studio, è emerso che la probabilità di riscontrare una documentata insufficienza renale cronica appare aumentata di molto in quei pazienti con assunzione giornaliera medio-alta di furosemide e questo è sovrapponibile a quanto riportato da diversi studi (Yilmaz et al., 2011; Abdel-quadir et al., 2010; Hasselblad et al., 2007). Il disagio legato all'assunzione di diuretico provato dai pazienti è emerso solo in circa un terzo dei casi e non è risultata nessuna associazione tra tale disagio e dose giornaliera di furosemide. Va specificato che, il fastidio provato dagli intervistati in luoghi pubblici potrebbe essere stato da loro sottostimato in quanto la maggior parte di questi è stata ultimamente impossibilitata nell'uscire di casa oppure non ne era motivata. Anche i dati riguardo il disagio provato nei luoghi di lavoro, sono stati limitati dalla poca presenza di lavoratori nel campione in studio. Sono pochi i pazienti che hanno dovuto modificare le loro abitudini nell'utilizzo dei mezzi di trasporto e infatti non è emersa nessuna correlazione tra queste modifiche e l'utilizzo di diuretici ad alto dosaggio. Bisogna però tenere in considerazione che alcuni pazienti non hanno riferito disturbo o fastidio in questi ambiti perché preventivamente hanno ammesso di alterare in modo autonomo il dosaggio del diuretico nel momento in cui hanno dovuto effettuare viaggi o spostamenti, oppure dovendo affrontare appuntamenti lavorativi o semplicemente uscire di casa per impegni personali, piuttosto che presentarsi ad una visita medica. I dati sull'aderenza ci indicano che molti pazienti, il più delle volte, hanno preferito interrompere o evitare l'assunzione del diuretico piuttosto che provare un qualche disagio secondario ad esso. Evidentemente, essi hanno sperimentato un qualche disagio dopo aver iniziato il trattamento e, al giorno d'oggi, assumendo diuretici da parecchi anni, il disturbo si è affievolito e gli stessi pazienti non ne danno alcun peso. CAPITOLO 8
CONCLUSIONI
8.1 Limiti dello studio
Nonostante il numero di pazienti intervistati per lo studio sia stato di 78 sui 172 che complessivamente erano attesi in follow-up all'ASC nel periodo considerato, va segnalata quale limite la numerosità campionaria. Inoltre, va sottolineata la scelta iniziale di escludere i pazienti in classe NYHA I (ne sono stati scartati per questo ben 42); che, anche se si ipotizza un impatto magari minimo viste le probabili dosi di diuretico prescritto a domicilio in questa fase della malattia, avrebbero potuto determinare una certa rappresentatività. In secondo luogo, si tratta di uno studio monocentrico. Per quanto concerne le possibili sovrapposizioni delle visite ambulatoriali, la presenza di un solo ricercatore non era sufficiente al fine di garantire le interviste per tutti i potenziali arruolati. Guardando agli strumenti di raccolta dati, ci si interroga sulla possibilità di utilizzare esclusivamente scale validate e non questionari creati ad hoc, sulla base comunque delle evidenze reperite in letteratura. Il questionario somministrato era costituito in prevalenza da domande strutturate e tale caratteristica poteva limitare l'espressione dei pazienti, specie in riferimento alla QdV indagata. Infine, per quanto riguarda la terapia diuretica assunta dai pazienti a domicilio, per stabilire l'esistenza di associazioni con le variabili indagate, si è preso in considerazione solo un tipo di diuretico (furosemide); tuttavia quello più frequentemente impiegato tra i pazienti arruolati. 8.2 Conclusioni
L'obiettivo dello studio era quello di indagare se, e in che modo, la terapia diuretica domiciliare impatti sulla qualità di vita dei pazienti con scompenso cardiaco. I risultati hanno fatto emergere come l'assunzione del diuretico abbia delle conseguenze sia sulla dimensione fisica dei pazienti che ne fanno uso, sia su aspetti emotivi e relazionali. Difatti, si è accertato come il campione in studio, abbia riferito un aumento dell'urgenza minzionale e un disagio associato ad essa, pur considerando che, in disaccordo con quanto stabilito da diversi autori, i risultati non sono stati considerati significativi. Come la letteratura sostiene, il rischio di caduta è stato associato all'utilizzo di alte dosi di diuretico. Nonostante i pazienti abbiano sperimentato una cattiva qualità del sonno, interrotta per lo più dalla necessità di minzione notturna, non si sono evidenziate associazioni significative. Allo stesso modo, sebbene il campione abbia riportato diversi episodi di incontinenza, non è emersa alcuna correlazione significativa tra questa e l'utilizzo di diuretici. Bisogna aggiungere che, in accordo con il parere di diversi autori, le donne che fanno uso di terapia diuretica sembrerebbero più predisposte all'insorgenza di incontinenza e di una cattiva qualità del sonno: pertanto, quale categoria a rischio, sarebbe opportuno volgere ad essa un'attenzione particolare. C'è da dire, che il disagio provato dai pazienti in seguito all'uso del diuretico in luoghi pubblici piuttosto che nel privato, potrebbe essere stato sottostimato poiché la maggior parte degli intervistati ha dichiarato di aver alterato appositamente la dose o l'orario di assunzione di diuretico per non esserne disturbato. Infine, è importante sottolineare come le attività sociali di questi pazienti siano risultate limitate, in special modo tra le persone più anziane: sono queste infatti, come affermano diversi autori e come è emerso nel presente studio, ad avere una minor percezione della propria qualità di vita. 8.3 Implicazioni per la pratica e la ricerca
Da quanto emerso complessivamente è facile intuire che una elevata attenzione deve essere posta su tali aspetti in ogni occasione di contatto con i pazienti affetti da SC e in trattamento con diuretici (come visite di follow-up, accessi domiciliari, ricoveri per decompensazioni). Ripensando alla natura propria del caring, ancora una volta spicca come l'infermiere, disponendo di conoscenze e competenze cliniche esperte, nonché di capacità relazionali, sia portato a coltivare l'attenzione nei confronti dei pazienti; a fare in modo che questo interesse sia focalizzato sulla loro esperienza vissuta (nei confronti della malattia e della terapia prescritta). Difatti, è solo a partire dalla comprensione delle difficoltà che il paziente percepisce, che l'infermiere può garantire un valido aiuto, attuando interventi assistenziali Sussiste la necessità di ulteriori studi, di tipo multicentrico e con un campione di pazienti più numeroso, per accertare e descrivere l'impatto della terapia diuretica sulla qualità di vita di questi. A tale scopo, nelle singole sedi individuate per l'arruolamento, sarebbe utile destinare un setting apposito per la somministrazione del questionario ai pazienti e coinvolgere nella procedura di raccolta dati più di un ricercatore per evitare sovrapposizioni. In aggiunta, sarebbe opportuno perfezionare lo strumento di raccolta dati qui utilizzato, rendendolo non solo più aperto ai vissuti dei pazienti, ma anche a carattere multidisciplinare. Abdel-Qadir HM, Tu JV, Yun L, Austin PC, Newton GE, Lee DS. Diuretic dose and long- term outcomes in elderly patients with heart failure after hospitalization. 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UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI UDINE Dipartimento di Scienze Mediche e Biologiche Corso di Studi in Infermieristica – Sede di Udine Anno Accademico 2012-2013 Udine ……………………… Gentile Utente, mi chiamo Angelica Moro e sono una studente del corso di Laurea in Infermieristica dell'Università degli Studi di Udine, iscritta al 3° anno accademico. Per elaborare la tesi di laurea dal titolo "Impatto della terapia diuretica domiciliare sulla qualità di vita dei pazienti con Scompenso Cardiaco", ho la necessità di effettuare una raccolta dati relativa a eventuali limitazioni o discomfort da lei provati, derivanti dall'assunzione della terapia diuretica. Le chiedo cortesemente se possa dedicare alcuni minuti per rispondere alle domande del questionario che le porrò personalmente. A garanzia del rispetto dell'art. 26 del D.Lgs. n. 196/2003 (Garanzie per i dati sensibili), si assicura che i dati rilevati saranno oggetto di trattamento solo con il Suo consenso nell'osservanza della suddetta legge. La ringrazio per l'attenzione dedicatami. Cordiali Saluti. Firma dello studente CONSENSO ALLA PARTECIPAZIONE ALLA RACCOLTA DATI (mediante la risposta alle domande del questionario) Io sottoscritto …………………………………………………. acconsento a partecipare alla raccolta dati finalizzata alla tesi di laurea rispondendo alle domande del questionario propostomi. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Io sottoscritto …………………………………………………. dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le finalità e per le finalità indicate nell'informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla stesura della tesi dal titolo "Impatto della terapia diuretica domiciliare sulla qualità di vita dei pazienti con Scompenso Cardiaco". ALLEGATO B
…………… anni Classe NYHA
(da cartella
clinica)
Idroclorotiazide (Esidrex®) Clortalidone (Igroton®) Metolazone (Zaroxolyn®) Indapamide (Indamol®, Ipamix®, Millibar®, Natrilix®, Pressural®, Furosemide (Lasix®) Torasemide (Diuremid®, Diuresix®, Acido Etacrinico (Reomax®) Spironolattone (Aldactone®, Diuretici
Spirolang®, Uractone®) utilizzati
Canreone (Luvion®) Potassio Canreonato (Diurex®, Kanrenol®, Luvion®) Acetazolamide (Diamox®) Furosemide/Spironolattone (Lasitone®, Spirofur®) Furosemide/Triamterene (Fluss®) Spironolattone/Idroclorotiazide (Aldactazide®, Spiridazide®) Amiloride/Idroclorotiazide Potassio Canreonato/Butizide associato a …………………………………. terapia ansiolitica (si / no) terapia antidepressiva (si / no) terapia ipnotica (si / no) negli ultimi 6 mesi della terapia
nell'ultimo anno diuretica?
no patologia psichiatrica ………………………………. BPCO IRC (dialisi / non dialisi) neoplasia/e in atto ALLEGATO C
Numero progressivo
h inizio ……………
h fine …………….
T tot. ……………
Elementare Media Scolarità
Superiore Laurea altro ……………………………. Occupazione
Classe NYHA
(riferita/percepita dal
paziente)
IV non sa in accordo con dati cartella clinica Diuretici utilizzati
(riferiti dal paziente)
non ricorda nome commerciale/p. attivo in disaccordo con dati cartella clinica non ricorda dosaggio Da quanto tempo assume
……………. mesi il diuretico?
E' caduto nel corso degli ultimi tre mesi? Ha mai avuto vertigini o capogiri? (ultimi Le è mai capitato di perdere urine o feci mentre si recava in bagno? (ultimi tre Scala Conley
Compromissione della marcia, passo strisciante, ampia base appoggio, marcia Deterioramento delle capacità di giudizio/mancanza del senso del pericolo per quale motivo? ………………. Ultimamente, preferisce
passare più tempo:
per quale motivo? ………………. in compagnia Secondo lei, per quale motivo? Negli ultimi mesi ha rilevato
cali pressori?
Secondo lei, per quale motivo? Negli ultimi mesi ha rilevato
Negli ultimi mesi, le pare di
recarsi più volte in bagno
per urinare rispetto a
più al mattino Mediamente, a casa, quante
volte si reca in bagno per
più al pomeriggio urinare durante la giornata
più di notte dopo l'assunzione del diuretico? Secondo lei, negli ultimi
mesi, la quantità di urina è:
Come valuta la sua qualità
del sonno?
Se si, a che ora? assume diuretico di pomeriggio/sera? (si / no) Si sveglia di notte per
Quante volte? …………………… urinare?
Le capita mai di
interrompere le faccende
att. quotidiane per la
necessità di urinare?
Le capita mai di
interrompere le faccende
att. quotidiane per
spossatezza/cali pressori?
Negli ultimi mesi ha dovuto
cambiare le sue abitudini
rispetto l'
assunzione di
liquidi?
Negli ultimi mesi, ha notato
Secondo lei, per quale motivo? un aumento della
automobile (evitato l'uso / ridotto autobus (evitato l'uso / ridotto La necessità di urinare, l'ha
bicicletta (evitato l'uso / ridotto portata a modificare le sue
abitudini nel
moto (evitato l'uso / ridotto l'uso) altro ……….……. (evitato l'uso / ridotto con amici/conoscenti con familiari con sconosciuti Si sente a disagio
in negozi/supermercati rispetto alla necessità
di urinare?
in luoghi di svago (cinema, teatro) in ristoranti/bar altro ………………………. (SOLO PER PZ CHE
ha dovuto dare spiegazioni LAVORANO)
a qualcuno di questa sua Durante il lavoro, le
capita più volte di
doversi recare in
bagno a urinare?
per viaggi/spostamenti per appuntamenti di lavoro per appuntamenti di svago Le è mai capitato di
per attività/hobby non assumere il
diuretico?
altro ……………………………. altro ……………………………. ipotensione, vertigini/capogiri Tra i seguenti effetti
aumento della diuresi diuretico, quale le
crea maggior disagio?
aumento della sete Dover assumere il
ansia/preoccupazione ….…/10 diuretico, in che
imbarazzo/vergogna ……./10 misura le crea (scala
depressione ……./10 NRS 0-10):
migliorato il suo stato di salute Pensa che l'uso del
peggiorato il suo stato di salute diuretico abbia:
invariato il suo stato di salute ritiene che il diuretico
abbia un impatto sulla
sua qualità di vita:
saltuariamente Le capita di perdere
quasi ogni giorno no (salta la 28) Le capita di dover
Quante volte al giorno? cambiare indumenti
per le perdite di
Porta una protezione
per le perdite di
solo in particolari occasioni
Source: https://www.aou.udine.it/formazione/elenco-tesi/impatto-della-terapia-diuretica-domiciliare-sulla-qualita-di-vita-dei-pazienti-con-scompenso-cardiaco/impatto-della-terapia-diuretica-domiciliare-sulla-qualita-di-vita-dei-pazienti-con-scompenso-cardiaco
Untitled
Blackwell Publishing Asia Evaluation of radioiodinated vesamicol analogs for sigma receptor imaging in tumor and radionuclide receptor therapy Kazuma Ogawa,1,2,5 Kazuhiro Shiba,2 Nasima Akhter,3 Mitsuyoshi Yoshimoto,3 Kohshin Washiyama,3 Seigo Kinuya,3 Keiichi Kawai3,4 and Hirofumi Mori2 1Graduate School of Natural Science and Technology, 2Advanced Science Research Center, 3Graduate School of Medical Sciences, Kanazawa University, Kanazawa; 4Biomedical Imaging Research Center, University of Fukui, Fukui, Japan
xic.postech.ac.kr
Biophysical Journal Imaging Cells and Tissues with Refractive Index Radiology Y. Hwu,* W. L. Tsai,* H. M. Chang,y H. I. Yeh,z P. C. Hsu,* Y. C. Yang,* Y. T. Su,* H. L. Tsai,yG. M. Chow,§ P. C. Ho,{ S. C. Li,{ H. O. Moser,k P. Yang,k S. K. Seol,** C. C. Kim,**J. H. Je,** E. Stefanekova,yy A. Groso,yy and G. Margaritondoyy*Institute of Physics, Academia Sinica, Nankang, Taipei, Taiwan; yPandis Biomedical Research Association, Chupei, Taiwan;