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Rbp dermatologie, argumentaire

Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES PAR VOIE LOCALE DANS
LES INFECTIONS CUTANEES BACTERIENNES
PRIMITIVES ET SECONDAIRES
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires PHARMACOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES LOCAUX UTILISÉS EN DERMATOLOGIE .6
ACIDE FUSIDIQUE .6 INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES PRIMITIVES OU SECONDAIRES (DERMATOSES OU
IMPÉTIGO PRIMITIF ET SECONDAIRE.10 Prise en charge thérapeutique: revue de la littérature.11 Acide fusidique. 11 Autres antibiotiques locaux (néomycine, polymyxine B, tétracyclines) . 15 Méta-analyse . 15 FOLLICULITES SUPERFICIELLES (OSTIO-FOLLICULITE) ET FURONCLES A L'EXCEPTION DES FORMES RECIDIVANTES (FURONCULOSES) .15 Prise en charge.16 Acide fusidique. 16 Autres antibiotiques locaux (néomycine, polymyxine B, tétracyclines) . 20 Infections cutanées superficielles à corynébactéries (érythrasma, trichobactériose, kératolyse ponctuée plantaire) .202.3.2 Intertrigos à bacilles à Gram négatif .20 Dermite infectieuse du mamelon .20 ERADICATION DU PORTAGE DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS DANS LE CADRE DE LA
PRÉVENTION DES INFECTIONS STAPHYLOCOCCIQUES CUTANÉES RÉCIDIVANTES (FOLLICULITES,
FURONCULOSES, IMPÉTIGO).22
3.1
REVUE DE LA LITTÉRATURE.22 ANTIBIOTHÉRAPIE LOCALE DANS LA VARICELLE, L'HERPÈS RECURRENT OU LE ZONA NON
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires PLAIES CHRONIQUES (ESCARRES, ULCÈRES DE JAMBE ET PIED DIABÉTIQUE).23 Ulcères de jambe.23 Pied diabétique.24 PLAIES RÉCENTES, Y COMPRIS POST-INTERVENTIONNELLES .24 Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires L'antibiothérapie par voie locale ne représente qu'une faible proportion de la totalité des antibiotiques reçus par lapopulation. Il est cependant licite de s'interroger sur son innocuité et sur son efficacité. Les antibiotiques ont eneffet la propriété unique d'être des agents bactériostatiques ou bactéricides, peu ou pas offensifs pour la plupartdes organes, tissus et cellules eucaryotes, a tel point qu'ils sont administrables par voie générale. C'est cettefaculté très remarquable qui est à la base de leur apport exceptionnel en thérapeutique.
Dès lors pourquoi les utiliser par voie locale ? La manière la plus simple de réduire une population bactérienneindésirable provocant ou participant à la constitution de lésions tissulaires superficielles - et donc accessibles parvoie externe - est le « lavage ». On peut considérer que toute procédure aboutissant à l'élimination mécanique detout ou partie de la charge bactérienne à l'aide de liquides correspond ici à la définition. L'humidificationqu'entraîne une telle procédure facilite ensuite l'élimination des bactéries contenues dans les sécrétions ou fixéessur – ou dans - des cellules mortes. De surcroît, cette population bactérienne est sans doute hors de portée desantibiotiques administrés que ce soit par voie locale ou générale. Ce lavage constitue donc un moyen importantsinon essentiel du contrôle des infections accessibles à cette procédure de bon sens. Avantage considérable : lelavage réduit la population infectieuse quelle qu'en soit la nature, bactérienne, virale, fongique, sans parler del'élimination des « corps étrangers » (cellules mortes, cail ots, amas de fibrine, croûtes…), du pus, et d'unemanière générale de toutes les matières organiques qui entravent à divers degrés l'efficacité de tous les agentsanti-infectieux.
Malgré tout il peut être légitime dans certaines situations bien définies de vouloir compléter l'effet purementmécanique du « lavage » en y associant un produit antibactérien destiné à agir sur des germes demeurés fixés.
Dans ce cas pourquoi faire appel à un antibiotique ?Si on estime qu'un contact direct va s'établir entre le principe actif et l'agent infectieux il serait logique d'appliquerun antiseptique qui peut présenter l'avantage d'agir également sur d'autres agents infectieux que les bactéries.
Cette propriété est intéressante car ces lésions superficielles sont bien évidemment colonisées par une florebactérienne de sorte que les prélèvements bactériologiques y sont difficiles à interpréter, induisent parfois enerreur, et ne sont indiqués – et du reste pratiqués – que dans des circonstances particulières. Mais lesantiseptiques présentent leur toxicité propre, leurs effets indésirables, et les conséquences d'une exposition largeou prolongée à ces substances est dans l'ensemble moins bien connue que pour les antibiotiques.
Il se peut que la réputation d'efficacité et d'innocuité des antibiotiques, ainsi que la connaissance limitée durapport bénéfice/risque des antiseptiques à appliquer sur les lésions, contribuent au large usage desantibiotiques par voie locale dans les infections superficielles. Or il serait faux de croire que d'administrer desantibiotiques par voie locale mette à l'abri des effets indésirables bien connus de l'usage des antibiotiques parvoie générale, que ce soit à titre individuel ou au niveau de la population.
L'antibiothérapie locale est bien évidemment appliquée sur des surfaces cutanées et/ou muqueuses possédantleur propre flore. Pour peu que la pathologie traitée ne soit tout bonnement pas bactérienne mais virale, fongique,allergique ou irritative, l'antibiotique va – en pure perte - faciliter l'essor des espèces naturellement résistantes.
S'il existe - ou persiste - chez le patient des facteurs locaux prédisposant à la survenue d'une nouvelle infectionou d'une surinfection, cel e-ci pourrait être en rapport avec une espèce résistante à une ou plusieurs famillesd'antibiotiques administrables par voie locale ou générale. Par ailleurs - et à l'inverse des organes profonds - lapeau et les muqueuses constituent des zones d'échanges à partir desquelles les bactéries circulent entrepersonnes par l'intermédiaire des mains, des éternuements, de la toux, de la salive etc. Il peut s'ensuivre ladissémination de souches résistantes, un processus particulièrement intense chez l'enfant. Les bactériescirculent aussi d'un site à un autre chez le patient lui même, en particulier par les mains mais aussi par inhalationet déglutition. Finalement, à une administration locale d'antibiotique fait suite une pression globale sur lesécosystèmes de l'organisme. L'antibiothérapie locale doit donc résulter d'une prescription médicale, au mêmetitre que l'antibiothérapie par voie générale.
Par ailleurs la peau et les muqueuses constituent une très importante zone d'interface entre l'organisme etd'innombrables antigènes venus du milieu extérieur. A ce titre les cel ules immunocompétentes y sont Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires nombreuses. L'exposition à des préparations à usage local contenant des antibiotiques contribue à lasensibilisation des patients à certaines familles d'antibiotiques et peut favoriser la survenue ultérieure d'accidentslors de d'administration de produits analogues par voie locale ou générale. La famille des bêta-lactamines, la plusimpliquée dans la survenue d'al ergies médicamenteuses, ne figure du reste plus dans les préparations à usagelocal commercialisées.
A la lumière des connaissances et de l'épidémiologie des résistances actuelles, seules paraissent licites enmatière de rapport bénéfice/risque un certain nombre d'indications pour lesquelles des études valables et/ou unepratique éprouvée démontrent - ou tendent à démontrer - que la présence de l'antibiotique est responsable d'unepart significative de l'effet thérapeutique exercé par le traitement local. Il est possible que ces cas correspondentà des infections impliquant certes à l'origine des structures superficielles, mais associées plus ou moinsrapidement à un certain degré d'invasion en profondeur, et dans lesquel es l'antibiotique va pouvoir exercer sescapacités en diffusant, à l'occasion de l'hyperhémie, à quelque distance de son lieu d'application. Il estcependant à noter que si la supériorité des traitements locaux contenant des antibiotiques par rapport à leurshomologues sans antibiotiques est démontrée dans certaines situations, nous manquons d'études comparantl'efficacité et la tolérance de soins locaux bien faits identiques par ailleurs, et ne différant que par la présencepour l'un d'un antibiotique, pour l'autre d'un antiseptique, et pour le troisième d'aucun de ces deux principesactifs.
La limitation de l'usage des antibiotiques locaux aux situations dans lesquel es ils ont fait la preuve de leursupériorité par rapport au lavage et/ou au drainage et/ou à l'application d'antiseptiques constitue donc un projetpertinent dans le cadre de la maîtrise de l'usage des antibiotiques et de l'essor des résistances bactériennes.
La prise en charge des infections cutanées par les antibiotiques locaux ne concerne que les infectionssuperficielles: impetigos primitifs et secondaires (lésions impétiginisées), furoncles et autres pyodermites.
L'éradication des gîtes staphylococciques dans le cadre de la prise en charge des furonculoses récidivantes estégalement envisagé. Certaines infections cutanées particulières comme les infections à corynébactéries ou lesintertrigos à bacilles à Gram négatif seront abordées uniquement dans cet argumentaire et non dans lesrecommandations. En revanche, l'acné et la rosacée, les dermohypodermites type érysipèle, les panaris, sontexclus du champ de ces recommandations, de même que le cas particulier des patients immunodéprimés.
Le lavage constitue donc une procédure essentielle à la réduction de la population infectieuse au niveau deslésions superficielles, en raison de son efficacité quantitative et qualitative (action sur les agents infectieux detoutes catégories). Ici, il peut être effectué manuellement et utiliser un savon lorsque cela est indiqué ; lalocalisation exacte des lésions et leurs limites sont visibles, et l'élimination aussi complète que possible des« corps étrangers » est facile à vérifier. De plus il est suivi d'un rinçage. Au niveau de la peau, le lavage peutainsi être réalisé dans des conditions particulièrement propices.
L'intérêt de l'utilisation des antiseptiques dans le traitement des infections cutanées superficiel es primitives ousecondaires est une question souvent évoquée. Leur efficacité clinique n'a jamais été réellement évaluéecomparativement à l'antibiothérapie locale, en adjonction à cel e-ci, en adjonction à l'antibiothérapie par voiegénérale, ni même par comparaison au lavage seul [1, 2].
Par contre, les effets indésirables des antiseptiques sont connus et doivent être mis en balance avec le manqued'évaluation de leur efficacité: les effets locaux à type de dermite irritative ou al ergique sont toujours possibles etdes effets généraux liés à un passage systémique ont été décrits pour beaucoup d'antiseptiques.
Ainsi, l'utilité réel e des antiseptiques dans le traitement des infections cutanées superficielles demeure largementinconnu.
L'application d'antibiotiques sur des lésions cutanées a été particulièrement mise en cause dans la survenue desensibilisations. On peut noter par exemple que même les allergies aux aminosides, pourtant rares aprèsadministration systémique, sont en revanche bien connues suite à des applications cutanées de néomycine.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires PHARMACOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES LOCAUX UTILISES EN DERMATOLOGIE
ACIDE FUSIDIQUE
Spectre antibactérien L'acide fusidique est essentiellement actif sur les bactéries à Gram positif, en particulier Staphylococcus aureus, y compris sur les souches sécrétant une bêta-lactamase et sur les souches méticilline-résistantes. Streptococcuspyogenes est moins sensible à l'acide fusidique. Les bactéries à Gram négatif sont résistantes, à l'exception desNeisseria spp. et de Bacteroides fragilis [3, 4].
Utilisation par voie générale L'acide fusidique est utilisé par voie orale ou intra-veineuse dans le traitement des infections à Staphylococcusaureus, en particulier en cas de souche résistante à la méticilline. Dans ce cas, il est recommandé de lui associer un autre antibiotique antistaphylococcique afin de prévenir l'émergence de souches résistantes à l'acide fusidique[3].
Sa diffusion cutanée, calculée sur la base du rapport des aires sous la courbe des concentrations plasmatiqueset dans le transsudat de bul es de succion, est comprise entre 57 et 75 % [5,6] Diffusion cutanée et systémique après application cutanéeLa pénétration de l'acide fusidique sous différentes formes galéniques (crème, pommade, gel) dans les différentes couches de la peau humaine a été étudiée in vitro. La couche cornée normale est une barrière importante à la diffusion de la molécule. Par contre, en cas d'altération de la couche cornée, le passagetranscutané est nettement favorisé avec une pénétration jusqu'aux couches les plus profondes [7]. Le passagesystémique potentiel de la molécule dépend donc de la surface cutanée traitée et (surtout) des modifications éventuelles de la couche cornée. Ce passage systémique n'a semble-t-il pas été étudié in vivo et reste théorique.
ToléranceLes préparations contenant de l'acide fusidique destinées à l'utilisation cutanée semblent bien tolérées. Unetrentaine de cas de dermites de contact induites par l'acide fusidique a été rapportée dans la littérature,majoritairement dans le cas d'ulcères veineux. La sensibilisation cutanée à cet antibiotique paraît globalementrare lorsqu'elle est recherchée par patch-tests cutanés chez des patients sains ou atteints de dermatosesdiverses, ou chez des patients ayant un eczéma de contact à un médicament topique [8]. Dans une sériebritannique de 1119 malades testés, 0.3% avaient un patch-test positif pour l'acide fusidique [9]. Dans une autresérie britannique portant sur 3062 patients testés en routine au cours de l'année 2000 dans un service dedermatologie, 0.5% des sujets avaient un test positif pour l'acide fusidique [10]. En France, parmi 359 maladesayant un ulcère de jambe, 2.5% avaient un test épicutané positif pour l'acide fusidique [11].
Résistance acquiseDans une étude prospective ayant recruté 433 malades ayant une infection cutanée (essentiel ement, impétigos,folliculites ou furoncles) par l'intermédiaire de 252 dermatologues libéraux (1 à 6 malades par dermatologue avecune modale à 2), la résistance aux antibiotiques des souches isolées à l'occasion des prélèvements a étéévaluée en utilisant les recommandations et les concentrations critiques du Comité de l'Antibiogramme de laSociété française de Microbiologie en matière de détermination des CMI. Cette étude représentative des souches communautaires a colligé 208 S. aureus pour lesquels on note un taux de résistance à l'acide fusidique de 10% [12]. Une étude menée par un réseau de laboratoires de ville membre de l'ONERBA (réseau Aquitaine) relève dans une étude portant sur 747 S. aureus isolés en pratique de vil e ou en institution en 1998 des taux de résistance respectivement de 11% et de 15% [13]. Environ 64% des souches de S. aureus isolées dans cette étude provenaient de pus. Le chiffre de 10% de résistance à l'acide fusidique est également cité par le RéseauREUSSIR sur un collectif de 13500 souches cliniques isolées dans 26 centres hospitaliers en 1998 avec unedifférence marquée entre les souches sensibles ou résistantes à la méticilline (respectivement 5% et 20% derésistance à l'acide fusidique). Sur les S. aureus isolés de bactériémies, les souches sensibles et résistantes à laméticilline présentent respectivement 3 - 4% et 14% de résistance à l'acide fusidique.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires On peut retenir de ces données un taux de résistance actuel d'environ 10% chez S. aureus en pratique communautaire avec des taux plus élevés à l'hôpital ou en institution et chez les souches résistantes à laméticilline.
Au Royaume – Uni, le taux de résistance des staphylocoques dorés à l'acide fusidique est beaucoup plus élevédans le cadre de la pratique dermatologique hospitalière: les souches retrouvées chez 48 malades ayant unedermatite atopique (48%), une dermatose palmaire et/ou plantaire (10%), un impétigo (10%) ou un ulcère dejambe (10%) pris en charge dans un service de dermatologie étaient résistantes à l'acide fusidique dans 50% descas. Parmi les malades chez lesquels un germe résistant avait été trouvé, 96% avaient utilisé l'acide fusidiquetopique dans les 6 derniers mois. Dans le même hôpital, le taux de résistance à cet antibiotique n'était que de9,6% pour les souches provenant de malades hors service de dermatologie [14] La relation entre résistance àl'acide fusidique et usage antérieur de topique contenant ce produit, développé dans cet article est importante ànoter.
Spectre antibactérien La mupirocine est active sur Staphylococcus aureus, y compris sur les souches produisant une bêta-lactamase et les souches méticilline-résistantes. Les streptocoques des groupes A, B, C et G sont également sensibles. Parmi les bactéries à Gram négatif, Haemophilus influenzae, Neiseria gonorhoeae et meningitidis sont sensibles à la mupirocine ; Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter et Proteus spp. y sont résistants [3].
Biodisponibilité cutanée et systémique après application cutanéeLe passage systémique de la mupirocine après application topique serait inférieur à 1%. Il pourrait être augmentéen cas d'application sur une peau altérée [15], mais aucune étude évaluant ce passage n'a été trouvée dans la littérature. Dans la circulation systémique, la mupirocine est rapidement dégradée in vivo en un métabolite inactif.
La Diffusion cutanée ne semble pas étudiée non plus. Le résumé des caractéristiques du produit donne lesinformations suivantes : « Après administration orale chez l'homme, la mupirocine est très peu absorbée. Après administration orale ouparentérale, la mupirocine est rapidement métabolisée en métabolites sans activité antimicrobienne. Enconséquence, elle est réservée exclusivement à l'usage local. Après application de pommade marquée aucarbone 14 sur la peau d'un sujet sain suivie d'une occlusion de 24 heures, on n'observe pas d'absorptionsystémique mesurable de l'antibiotique, l'activité antimicrobienne persiste dans les couches externes de la peaujusqu'à 48 heures après l'application. Le métabolite inactif, acide monique produit par contact avec la peau, estdétectable jusqu'à une semaine après l'application.» ToléranceLa mupirocine est bien tolérée localement, avec quelques descriptions de réactions locales de type orthoergiquedans certains essais cliniques. Ces réactions sont probablement pour une bonne part liées au polyéthylène glycolcontenu dans la pommade dermique, avec un nombre de réactions locales non différent dans les groupescomparatifs traités par l'excipient [16]. Les dermites allergiques sont rares.
Résistance acquiseLa prévalence de la résistance à la mupirocine a été étudiée en 1997 sur des staphylocoques prélevés dans 19hôpitaux européens dont 4 français. Globalement, un haut niveau de résistance était trouvé pour 1,6% des souches de Staphylococcus aureus et un bas niveau de résistance pour 2,3% de ces même germes [17].
Une étude française prospective ne retrouve pas de résistance à la mupirocine sur 208 souches de S. aureus isolées d'infections dermatologiques communautaires [12].
En ce qui concerne l'hôpital, l'étude de Schmitz [17] est effectivement la seule étude de grande envergureeuropéenne disponible pour la mupirocine et incluait 4 hôpitaux français. Pour ces 4 hôpitaux, sur 201 souches,seulement 0,5% présentaient une résistance de bas niveau et 2% une résistance de haut niveau, chiffres qui sontplus intéressants dans le cadre de cet argumentaire que les chiffres d'étude japonaises [18].
Au total , on peut dire que les données de la littérature récente montrent des taux de résistance encore faibles enFrance pour la mupirocine, mais qui sont susceptibles d'évoluer rapidement avec l'augmentation de l'utilisation Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires de cet antibiotique. Watanabe et coll. [19] montrent que la persistance de faibles concentrations de mupirocinedans le pharynx après application de pommade nasale contribue à l'émergence de résistances à ce produit.
Spectre antibactérien.
Staphylococcus aureus méti-S et S. epidermidis sont sensibles à la néomycine, alors que les streptocoques y sont résistants. La plupart des bactéries aérobies à Gram négatif sont sensibles exception faite de Pseudomonasaeruginosa. Les bactéries anaérobies sont résistantes à la néomycine.
Utilisation par voie généraleLa néomycine n'est pas utilisée par voie parentérale en raison de sa toxicité et n'est pas absorbée par voie orale.
Diffusion cutanée et systémique après application cutanéeLa recherche dans la littérature ne trouve aucune donnée sur la diffusion cutanée et le passage systémique de lanéomycine après application cutanée.
ToléranceLa néomycine induit un eczéma de contact de façon fréquente, surtout au cours de traitements prolongés et/ourépétés. Dans la publication de Morris [9], la fréquence des patch-tests positifs pour la néomycine était de 3,6%versus seulement 0,3% pour l'acide fusidique. Les malades de cette étude avaient essentiellement une dermitede stase. Dans la série de Britton, 2,9% des sujets testés étaient positifs pour la néomycine [10]. En France, dansla série de Reichert-Pénétrat, 14,5 % des 359 malades ayant un ulcère de jambe avaient un test épicutané positifpour la néomycine [11]. Dans une mise au point française récente, il est précisé que « la néomycine est un desmédicaments topiques les plus al ergisants et en tout cas l'antibiotique local le plus al ergisant » [20].
POLYMYXINE B
Cinq molécules de polymyxines (A, B, C, D, E) ont été isolées de souches différentes de Bacillus polymyxa [3].
Seules la polymyxine B et la polymyxine E (colistine) ont été ou sont utilisées en clinique, les autres étant troptoxiques.
Spectre antibactérien Les polymyxines sont actives sur la plupart des bactéries à Gram négatif : Escherichia coli, Entero Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa. Au contraire, Pro a marcescens et Bacteroides fragilis sont en règle résistants. Les bactéries à Gram positif sont résistantes aux polymyxines.
Utilisation par voie généraleLes polymyxines ne sont pas absorbées par le tube digestif après prise orale. Elles doivent donc êtreadministrées par voie parentérale (IM ou IV) pour traiter une infection systémique. Seule la colistine estactuellement disponible en France pour cette utilisation parentérale.
Diffusion cutanée et systémique après application cutanéeLa recherche dans la littérature ne trouve aucune donnée sur la diffusion cutanée et le passage systémique de lapolymyxine B après application cutanée.
ToléranceLa polymyxine B en utilisation topique cutanée semble être bien tolérée. Le risque de sensibilisation est faible.
Dans la série française déjà citée, la sensibilisation à la polymyxine concernait 2,8% des malades avec ulcère dejambe [11].
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires Spectre antibactérien Les espèces bactériennes suivantes sont naturel ement sensibles à la sulfadiazine argentique : Staphylococcusaureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia col , Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. Le pourcentage de résistance pour E coli varie de 10 à 60% et pour Klebsiella de 20 à 60%.
Utilisation par voie générale La sulfadiazine per os est indiquée en France dans le traitement de la toxoplasmose, en association avec la pyriméthamine, en prévention des rechutes de toxoplasmose chez l'immunodéprimé et dans les nocardioses.
Sa diffusion cutanée après prise orale, calculée sur la base du rapport des aires sous la courbe desconcentrations plasmatiques et dans le transsudat de bulles de succion, est en général supérieure à 50 % [21].
Diffusion cutanée et systémique après application cutanéeLa sulfadiazine et l'argent passent dans la circulation systémique après application cutanée de crème, d'autantplus que la peau est altérée. D'après le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de la Flammazine®, laconcentration sérique de l'argent est inférieure à 5 ng/g chez le sujet à peau saine et à 300 ng/g chez le sujetbrûlé. La sulfamidémie est de 2 à 5 mg/L chez le sujet brûlé. Dans les urines, chez les grands brûlés recevant 5 à10 g de sulfadiazine argentique (500 g à 1 kg de crème), on retrouve le sulfamide à des taux variant de 50 à2000 mg/L, soit 50 mg à 2 g par 24 heures.
ToléranceDu fait du passage systémique de l'argent, il existe un risque d'argyrisme en cas d'utilisation prolongée degrandes quantités de produit sur un peau altérée [22]. Le risque de toxicité lié au passage systémique de lasulfadiazine existe lui aussi. Cette molécule est bien sûr contre-indiquée chez les malades allergiques auxsulfamides.
Des cas de leucopénie ont été décrits au cours d'utilisation de sulfadiazine argentique chez des brûlés. L'originemédicamenteuse de ces manifestations est cependant discutée [23].
La sulfadiazine argentique ne semble que très rarement à l'origine de sensibilisations de contact. Dans les sériesde tests épicutanés, la sulfadiazine argentique ne fait jamais partie des produits testés.
Spectre d'activitéLes cyclines utilisées par voie locale en France sont la chlortétracycline et l'oxytétracycline. Les cyclines sont actives sur de nombreuses bactéries à Gram positif, en particulier Staphylococcus aureus méti-S etStreptococcus pyogenes. Elles sont également actives sur beaucoup de bactéries à Gram négatif tels queEscherichia coli, Enterobacter spp et Klebsiella spp. Par contre Serratia marcescens et Proteus spp. sont Utilisation par voie généraleLes cyclines sont utilisées surtout par voie orale pour des infections à germes sensibles (en particulier intra-cellulaires). Plusieurs molécules de cette famille sont commercialisées en France pour un usage systémique(doxycycline, lymécycline, métacycline, minocycline).
Diffusion cutanée et systémique après application cutanéeLa recherche dans la littérature ne trouve aucune donnée sur la diffusion cutanée et le passage systémique descyclines après application cutanée.
ToléranceLe risque de phototoxicité est bien connu avec cette famille de molécules prise par voie générale. Ce risque,après application locale cutanée de cycline, est beaucoup plus difficile à préciser, aucune référence n'ayant étéidentifiée dans la littérature.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires Le risque de sensibilisation de contact semble faible. Les cyclines ne font pas partie des batteries de testsallergologiques épicutanés.
Résistance acquiseL'étude du réseau de laboratoires de ville Aquitaine citée plus haut retrouve des résistances respectivement de 14 et 19% pour les souches de S. aureus isolées en ville et en institution [24]. La résistance de S. aureus aux tétracyclines a été développée dans une étude multicentrique Européenne [25]. Les taux de résistance sont de57% pour les souches résistantes à la méticilline contre seulement 10% pour les souches sensibles à la méticilline. Le gène tet M, qui est le plus fréquent chez les souches résistantes à la méticilline confère des résistances constitutives de haut niveau aux tétracyclines et de bas niveau à la minocycline. Le gène tet K qui prédomine chez les souches sensibles à la méticilline provoque un afflux actif de la tétracycline mais pas de laminocycline et confère une résistance inductible de haut niveau aux tétracyclines non croisée avec laminocycline.
Au total, les cyclines sont surtout efficaces sur les souches sensibles à la méticilline et peu indiquées pourles souches résistantes à la méticilline.
INFECTIONS CUTANEES BACTERIENNES PRIMITIVES OU SECONDAIRES (DERMATOSES OU
PLAIES SURINFECTEES)

Une étude française a été menée en 2000 chez 443 malades dans le but d'identifier les bactéries en cause dansles infections cutanées bactériennes rencontrées en dermatologie de ville. Lorsqu'un germe était identifié (265 cultures positives), les germes retrouvés étaient Staphylococcus aureus dans 69% des cas (dont 4% de souches méti-R), un streptocoque dans 3,7% des cas, une entérobactérie dans 22% des cas. Toutes les souches deStaphylococcus aureus étaient sensibles à la mupirocine un an après la mise à disposition de la pommade dermique en médecine de vil e et 8 ans après utilisation hospitalière de la pommade nasale dans la décontamination du portage nasal. 10% des souches de Staphylococcus aureus étaient de sensibilité intermédiaire ou résistantes à l'acide fusidique. La sensibilité des souches identifiées était déterminée d'aprèsl'antibiogramme et l'évaluation des concentrations minima inhibitrices (CMI) [12].
IMPETIGO PRIMITIF ET SECONDAIRE
L'impétigo est une infection cutanée bénigne superficiel e (épidermique) fréquente. L'impétigo peut être primitif,surtout chez l'enfant, ou secondaire à une dermatose prurigineuse sous-jacente (et l'on parle alorsd'impétiginisation). Les agents bactériens responsables de l'impétigo sont les suivants, isolés ou en association : - staphylocoque doré (très majoritairement responsable),- streptocoque béta-hémolytique du groupe A.
L'impétigo est une maladie contagieuse, avec inoculation par contact direct et auto-inoculation, et possibilité depetites épidémies (famille, crèche, école).
Le diagnostic est essentiellement clinique. Il est évoqué devant des lésions élémentaires évoluant en plusieursphases successives, avec une coexistence d'éléments d'âges différents : - vésiculo-bul e devenant pustuleuse ou pustule d'emblée, fragile, reposant sur une peau inflammatoire,- rupture de la bulle/pustule laissant place à une croûte mellicérique.
Les localisations préférentielles sont initialement péri-orificielles (narines, bouche, anus), puis une extension peutsurvenir avec atteinte du cuir chevelu et du reste du tégument.
Les examens paracliniques ne sont pas utiles au diagnostic. Le prélèvement bactériologique d'une lésion cutanée retrouverait le germe responsable (cf. supra).
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires Plusieurs formes cliniques sont décrites : - Impétigo commun (croûteux ou contagiosa): forme la plus fréquente avant l'âge de 10 ans. Les lésions initialement pustuleuses prennent très rapidement un aspect croûteux de localisation péri-orificiel e.
- Impétigo bulleux : forme du jeune enfant (nouveau-né, nourrisson). Les lésions sont primitivement de grandes bulles flasques reposant sur une peau érythémateuse, se rompant dans un second temps enlaissant des érosions arrondies. Le décollement épidermique concerne la couche cornée uniquement etest lié à la présence d'un toxine exfoliante staphylococcique.
- Impétigo secondaire ou impétiginisation : forme la plus fréquente chez l'adulte, venant compliquer une dermatose le plus souvent prurigineuse sous-jacente. La surinfection est secondaire au grattageresponsable d'une effraction épidermique. Il est impératif de rechercher systématiquement la dermatoseprimitive (gale, pédiculose, eczéma atopique ou de contact , herpès, varicelle/zona…) afin de prévoir untraitement spécifique éventuel, entrepris soit après amélioration de l'impétiginisation, soit simultanémentà la prise en charge de la surinfection.
- Ecthyma : forme nécrotique, creusante, recouverte d'une croûte noire et entourée d'un halo inflammatoire. Chez l'adulte, cette forme est favorisée par un terrain fragilisé (mauvaises conditionsd'hygiène, immunodépression, diabète, éthylisme chronique).
Elle est en général simple avec régression totale et rapide des lésions sous traitement (et probablementspontanément dans les formes peu sévères). Les formes superficielles guérissent sans cicatrice. L'ecthymarégresse lentement en laissant des cicatrices. Les récidives sont possibles, la maladie n'étant pas immunisante.
Les complications infectieuses sont rares, soit locales (abcédation, lymphangite, atteinte ostéo-articulaire decontiguité), soit générales (septicémie, épidermolyse staphylococcique). Leur fréquence a été largementdiminuée avec l'utilisation de l'antibiothérapie par voie générale.
Une glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique est possible, surtout chez l'enfant, mais cette complication est,elle aussi, devenue exceptionnelle.
Prise en charge thérapeutique: revue de la littérature
Ne sont présentées que les études contrôlées randomisées.
Etude versus placebo : 1 étude
Korning 2002 [26] Dans une étude randomisée, contrôlée, en double insu, 160 enfants de 0 à 12 ans (5 ans en moyenne), ayant unimpétigo dont le caractère primitif ou secondaire n'est pas précisé, non bulleux, peu étendu (<5% surfacecutanée), ont été traités soit par acide fusidique crème, soit par crème placebo, à raison de 3 applications parjour pendant un maximum de 14 jours. Tous les enfants étaient par ailleurs lavés avec de la polyvidone iodéemoussante deux fois par jour.
Les résultats ont montré (analyse en intention de traiter) une supériorité de l'efficacité clinique de l'acide fusidiqueà une semaine par rapport au placebo avec un taux de guérison de 55% versus 13% [succès défini comme uneguérison ou une amélioration : Odds ratio = 5,2 (IC à 95% : 2,3 à 11,9)]. La différence était moins nette à 2semaines (guérison : 73% versus 60%), puis à 4 semaines (guérison : 92% versus 88%), probablement en raisonde l'évolution spontanée de l'infection et de l'effet de l'antiseptique. En termes de guérison bactériologique, l'acidefusidique a été largement supérieur à une semaine (91% versus 32%). Les effets indésirables notés (26 au total)étaient uniquement locaux, survenant surtout lors des applications de polyvidone iodée ou moins fréquemmentlors de l'application des topiques étudiés, sans différence entre les deux groupes.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires Etudes versus autres antibiotiques locaux ou antiseptiques
Ces études sont présentées brièvement du fait de la non disponibilité en France des produits ou des associationsde produits utilisés comme comparateurs.
- Terramycine-polymyxine B versus nébacetine versus acide fusidique : Dans une étude randomisée [27], aucune différence n'a été observée entre les 3 groupes de traitement.
- Eau oxygénée-crème versus acide fusidique : Dans une étude randomisée [28] en double insu, aucune différence n'a été observée entre les 2 groupes detraitement.
- Néomycine 0,5%-bacitracine versus acide fusidique : Dans une étude randomisée, en simple aveugle [29],110 patients âgés de 2 mois à 84 ans, ayant un impétigo ontreçu soit de l'acide fusidique soit l'association néomycine 0,5%-bacitracine ; une antibiothérapie générale étaitassociée, si elle était jugée nécessaire. A une semaine de traitement, une guérison a été obtenue dans 69% descas dans le groupe acide fusidique par voie locale contre 47% dans le groupe contrôle (p<0,01).
Deux réactions cutanées ont été observées : 1 acide fusidique, 1 dans l'autre groupe.
Etudes versus véhicule : 2 études
- Eells, 1986 [30] 52 enfants de moins de 13 ans, ayant un impétigo primitif (ou un ecthyma), ont été traités par mupirocine 2%pommade 3 fois par jour ou par son véhicule (PEG) pendant 8 +/- 1 jours (maximum 12 jours si impossible deconsulter dans le délai fixé). Quatorze enfants (soit 27%) étaient non évaluables en fin d'étude. Une guérison ouune amélioration clinique a été observée dans 100% des cas (18/18) dans le groupe mupirocine, et dans 85%des cas (17/20) dans le groupe véhicule (différence non significative). Sur le plan bactériologique, le tauxd'éradication du germe était de 90% (19/20) dans le groupe mupirocine versus 38% (8/21) dans le groupevéhicule (p=0,004).
- Breneman, 1990 [16] 106 malades adultes ayant une dermatose (dermatite atopique, eczéma, névrodermite, dermite séborrhéique,dermatite de contact) secondairement surinfectée (impétigo secondaire) ont été traités par mupirocine pommade2% 3 fois par jours pendant 7 à 9 jours ou par son véhicule (PEG). Le diagnostic était clinique, bactériologique etbiologique (leucocytes) Quatorze malades (soit 13%) ont été exclus de l'analyse d'efficacité. L'analyse cliniqueglobale a montré une amélioration dans 79% des cas avec la mupirocine versus 65% avec le véhicule, ladifférence n'étant pas significative en fin d'étude (significative pour les visites intermédiaires). En ne considérant (a posteriori) que le sous-groupe de patients chez qui un staphylocoque ou un streptocoque était trouvé, un bénéfice était noté dans 85% des cas (29/34) dans le groupe mupirocine versus 53% (17/32) dans le groupevéhicule (p=0,007). Sur le plan bactériologique, on note une éradication du germe (tous germes confondus) dans69% des cas dans le groupe mupirocine versus 14% dans le groupe véhicule (p<0,01). En ne considérant que lesous-groupe staphylocoque+streptocoque, ce taux d'éradication était supérieur : 85% versus 6% respectivement(p<0,01).
Les effets indésirables étaient similaires dans les deux groupes (3 versus 4) avec des effets locaux à type debrûlures, éruption, prurit ou sécheresse. Une amélioration de la dermatose sous-jacente était observée dans 53%des cas sous mupirocine versus 22% avec le véhicule (p=0,01).
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires Etudes versus antibiothérapie générale
Etudes versus érythromycine : 8 études
- Goldfarb 1988 [31] Dans une étude en ouvert, 62 enfants de plus de 3 mois, ayant un impétigo primitif de sévérité modérée (moins de 15 lésions), ont été traités soit par mupirocine 2% pommade (PEG) x 3 fois par jour soit par érythromycine peros 40 mg/kg/jour en 4 prises par jour pendant 8 jours. Deux malades ont été non évaluables. Les résultats en fin d'étude ont montré une guérison ou une excellente réponse dans 100% des cas (29/29) dans le groupe
mupirocine versus 93% (27/29) dans le groupe érythromycine (différence non significative). Cette réponse avait
tendance à être plus rapide dans le groupe mupirocine (différence non significative). Il n'était observé aucune
rechute au cours du suivi à 1 semaine.
Aucun effet indésirable n'a été observé dans le groupe mupirocine alors que 5 épisodes de diarrhées de faible
intensité imputés au traitement étaient notés dans le groupe érythromycine (sans nécessité de modification du
traitement).
- Barton 1989 [32] Dans une étude en ouvert, 97 enfants de 3 mois à 16 ans ayant un impétigo primitif (sans limitation sur la sévérité de l'atteinte) ont été traités par mupirocine 2% pommade (PEG) 3 fois par jour ou érythromycine per os 40 mg/kg/jour pendant 7 jours. Le taux de guérison ou d'amélioration en fin d'étude était de 96% dans le groupemupirocine versus 90% dans le groupe érythromycine (pas d'analyse statistique). La "guérison bactériologique"était observée dans 71% des cas versus 65%, respectivement. Dans le sous-groupe staphylocoque, la guérisonclinique était observée dans 97% des cas (38/39) dans le groupe mupirocine contre 89% (34/38) dans le groupeérythromycine (pas d'analyse statistique). Sept malades du groupe érythromycine étaient porteurs d'un germerésistant à l'érythromycine. Malgré cela, 6 de ces malades ont guéri. Sur les 31 malades porteurs d'un germesensible à cet antibiotique, 2 n'ont pas été améliorés. Neuf malades traités par érythromycine ont rechuté dans lemois qui a suivi contre 3 traités par mupirocine (p=0,05).
Huit malades dans le groupe érythromycine ont présenté des effets indésirables imputés au traitement (troublesdigestifs) contre 4 dans le groupe mupirocine (effets locaux et digestifs) (différence non significative).
- Mertz 1989 [33] Dans une étude en simple aveugle, 75 enfants ayant un impétigo non sévère (moins de 7 lésions), ont été traités soit par mupirocine 2% pommade x 3 fois par jour soit par érythromycine per os 30 à 50 mg/kg/jour en 2 prises pendant 8+/-1 jours (14 maximum). Vingt-deux enfants ont été non évaluables (29%). Une guérison a étéobservée dans 93% des cas dans le groupe mupirocine versus 96% (différence non significative). Le taux de"guérison bactériologique" dans le sous-groupe staphylocoque était de 88% (22/25) dans le groupe mupirocineversus 37% (7/19) dans le groupe érythromycine (p<0,01). Dans le sous-groupe streptocoque, la différencen'était pas significative (89% versus 72%).
Aucun effet indésirable imputé aux traitements n'a été noté.
- McLinn 1990 [34] Dans une étude en ouvert, 60 malades de plus de 6 mois (population non décrite) ayant un impétigo primitiflocalisé ou une pyodermite, ont été traités par mupirocine 2% pommade (PEG) 3 fois par jour ou par érythromycine per os 30 à 40 mg/kg/jour (ou 200 à 400 mg/jour) en 3 prises/jour. L'efficacité, évaluée par un score composite clinique, était non différente entre les deux traitements. Un autre score (évaluation globale del'investigateur) prenant en compte à la fois l'efficacité et la tolérance a montré une supériorité de la mupirocine(p=0,01), liée à une meilleure tolérance (aucun effet indésirable contre 4 pour l'érythromycine, essentiel ementdigestifs, ayant entraîné 2 arrêts de traitement et 2 diminutions de posologie). La guérison bactériologique étaitobtenue dans 100% des cas dans les deux groupes.
- Britton 1990 [35] Dans une étude en double insu, 54 enfants (48 évaluables) de moins de 2 mois à 11 ans, ayant un impétigo léger(surface < 4 cm2), modéré (4 à 36 cm2), ou sévère ( >36 cm2) ont été traités par mupirocine 2% pommade 3 fois par jour ou érythromycine per os 40 mg/kg/jour en 4 prises. Le taux de réponse clinique était non Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires significativement différent entre les deux groupes (91% versus 92%). Les deux échecs du groupe mupirocineconcernaient des atteintes sévères.
Des effets indésirables mineurs ont été notés chez 11 malades, répartis de façon égale entre les deux groupes.
L'observance était meil eure pour le traitement topique (3 applications/jour mupirocine ou son placebo réaliséedans 85% des cas) par rapport au traitement oral (4 prises/jour d'érythromycine ou de son placebo dans 65% descas).
- Esterly 1991 [36] Dans une étude en ouvert, 48 enfants de 3 mois à 14 ans ayant un impétigo (1 à 20 lésions), ont été traités parmupirocine ou érythromycine (modalités non précisées). Trois malades n'ont pas pu être évalués en fin d'étude.
Une guérison clinique ou une amélioration des lésions a été observée dans 95% des cas dans le groupemupirocine contre 90% dans le groupe érythromycine (pas d'analyse statistique).
Aucun effet indésirable imputé à la mupirocine n'a été noté alors que 3 malades ont présenté des effetspossiblement liés à l'érythromycine.
- Dagan 1992 [37] Dans une étude en double insu, 102 enfants (89 évaluables à 1 semaine) de 3 mois à 15 ans ayant un impétigo(surface atteinte < 50 cm2), ont été traités par mupirocine 2% pommade (PEG) 3 fois par jour ou par érythromycine per os 50 mg/kg/jour (3 prises) pendant 7 jours. Douze malades (12%) ont été perdus de vue. A une semaine, le taux de réponse clinique dans le groupe mupirocine était significativement supérieur à celui dugroupe érythromycine (98% versus 77%, p<0,05). Dans le groupe érythromycine, la principale cause d'échecétait une infection liée à un staphylocoque résistant à cet antibiotique (47%).
Quatre-vingt enfants ont été évalués lors d'une visite de suivi, une semaine après l'arrêt du traitement : 7/35(20%) ont rechuté dans le groupe érythromycine versus 4/45 (9%) dans le groupe mupirocine (différence nonsignificative, manque de puissance). Les effets indésirables étaient plus importants dans le groupe érythromycine(32%, surtout troubles digestifs) par rapport au groupe mupirocine (14%).
Dans une étude en ouvert, 93 enfants (83 évaluables) de 3 mois à 16 ans (moyenne 4,4 ans) ayant un impétigo (sans limite de sévérité), ont été traités par mupirocine 2% pommade 3 fois par jour ou par érythromycine per os 40 mg/kg/jour (4 prises) pendant 10 jours. Le taux de réponse clinique était de 100% dans les deux groupes et letaux de guérison bactériologique était de 95% dans les deux groupes. La durée d'obtention de guérison était de8,7 et 8,4 jours, respectivement. Le coût moyen du traitement était plus faible pour l'érythromycine par rapport àla mupirocine (p<0,05). Le nombre de jours perdus soit d'école soit de travail pour les parents était en moyennede 1,9 jours dans le groupe érythromycine versus 0,6 jour dans le groupe mupirocine (p=0,04). La observanceétait bonne dans les deux groupes. Les effets indésirables généraux, notamment digestifs, étaient plus fréquentsdans le groupe érythromycine (41% versus 5%, p=0,0003), des effets indésirables locaux étaient observés dans20% des cas dans le groupe mupirocine et dans 5% des cas dans le groupe érythromycine (différence nonsignificative).
Etudes versus autre antibiothérapie générale : 3 études
- Arredondo 1987 [39] Dans une étude en ouvert, 61 enfants (âge moyen 7 ans) ayant une infection cutanée primitive (majoritairement un impétigo) ont été traités soit par mupirocine 3 fois par jour soit par dicloxacilline per os 250 mg x 4/jour pendant 5 à 10 jours. Une guérison clinique était observée dans 100% des cas sous mupirocine versus 93,5%sous dicloxacilline (différence non significative), une « guérison bactérienne » étant constatée dans 100% descas versus 97% (différence non significative). Aucun effet indésirable n'était noté dans le groupe mupirocine alorsque 3 cas de troubles digestifs étaient observés sous dicloxacilline.
Dans une étude en double insu, 32 enfants de 3,8 ans en moyenne (analyse sur 26 enfants) ayant un impétigo(type/extension/sévérité non précisés) ont été traités par mupirocine 2% pommade 3 fois par jour (n=7), bacitracine 3 fois par jour (n=9) ou céphalexine per os 50 mg/kg/jour (n=10) en 3 prises pendant 10 jours. Les résultats de cette petite étude ont montré une efficacité clinique non différente entre la mupirocine et la Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires céphalexine (guérison ou amélioration dans 100% des cas), et une efficacité significativement inférieure parrapport à chacun des deux autres traitements pour la bacitracine (6 échecs).
L'article ne fait état d'aucun effet indésirable.
Dans une étude en double insu, 159 malades de 9 à 87 ans, (âge moyen 40 ans) ayant un eczéma impétiginisé,ont été traités soit par mupirocine crème (calcium cream) 3 fois par jour ou par céphalexine orale 250 mg 4 foispar jour pendant 10 jours. L'efficacité (évaluation « per protocole ») n'était pas différente entre les deux groupesavec une amélioration clinique dans 89% des cas sous mupirocine versus 82% sous céphalexine (p=0,29). Laréponse bactériologique (évaluation en intention de traiter) était significativement plus importante dans le groupemupirocine: 50% versus 28% respectivement (p=0,005).
Le nombre d'événements indésirables possiblement liés aux traitements n'était pas différent entre les deuxgroupes (9% versus 13%), les effets les plus fréquemment rapportés étant d'ordre digestif (nausées, diarrhée).
Autres antibiotiques locaux (néomycine, polymyxine B, tétracyclines)
En dehors des études présentées ci-dessus évaluant l'efficacité de la néomycine ou de la polymyxine B enassociation avec d'autres molécules, aucune étude n'a évalué correctement l'efficacité de ces molécules seulesdans le traitement de l'impétigo primitif ou secondaire.
Une revue systématique incluant une méta-analyse des traitements de l'impétigo a été récemment publiée [42].
Sur les 355 études identifiées par les auteurs, seules 16 vérifiaient l'ensemble des critères d'inclusion dans laméta-analyse. Tous les essais inclus dans cette méta-analyse avaient été identifiés par notre recherchebibliographique. Les traitements topiques dans leur ensemble étaient plus efficaces que le véhicule/placebo(OR=2,69 IC à 95%=1,49 à 4,86). Les traitements topiques avaient une discrète supériorité (à la limite de lasignificativité OR=0,48 IC à 95% =0,23 à 1) par rapport aux antibiotiques oraux (essentiel ement l'érythromycine).
Il n'existait pas de différence significative entre mupirocine et acide fusidique (OR=1,76 IC à 95%=0,77 à 4,03).
FOLLICULITES SUPERFICIELLES (OSTIO-FOLLICULITE) ET FURONCLES A L'EXCEPTION DES FORMES
RECIDIVANTES (FURONCULOSES)

Une folliculite est une infection aiguë superficielle du follicule pilo-sébacé (ostio-folliculite), alors que le furoncleest une infection profonde et nécrosante du follicule pilo-sébacé. Le germe responsable est en règle lestaphylocoque doré, dont le portage chronique (foyer nasal, périnée, plaies) peut favoriser les récidives. D'autresmicro-organismes peuvent être à l'origine de folliculites (bacilles à Gram négatifs, levures).
Des facteurs favorisants peuvent exister : - locaux (macération, traumatisme, hygiène défectueuse, corticothérapie locale),- généraux (diabète, obésité, déficit immunitaire).
Le diagnostic est clinique : - ostio-folliculite : pustule centrée par un poil, reposant sur une base inflammatoire,- furoncle : nodule inflammatoire centré par un poil puis surmonté par une pustule. L'évolution se fait en quelques jours vers la col ection, puis l'évacuation du " bourbillon central " nécrotique, laissant place àune ulcération hémorragique et/ou purulente.
Les localisations préférentielles sont les zones pileuses et/ou les zones de frottements, de macération.
Les examens complémentaires sont inutiles en pratique quotidienne.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires La guérison se fait en quelques jours pour la folliculite ; elle est plus longue (2 semaines) pour le furoncle quilaisse une cicatrice déprimée.
Les complications sont : - furonculose : récidives de furoncles sur plusieurs mois ou années, faisant rechercher un portage chronique chez le patient et son entourage ; - anthrax parfois : confluence de plusieurs furoncles formant un placard, avec possibilité de signes généraux. L'évolution est lente et nécessite un traitement par voie générale, et souvent un gestechirurgical ; - staphylococcie maligne de la face : dermo-hypodermite aigüe du visage avec signes généraux marqués, risque de thrombophlébite du sinus caverneux. Les complications sont exceptionnelles mais graves, engénéral secondaires à la manipulation d'un furoncle de la région médio-faciale ; - complications générales exceptionnelles: septicémie sur terrain fragilisé, endocardite bactérienne, Prise en charge
Ne sont présentées que les études contrôlées randomisées . Les études ont inclus tout à la fois des infectionscutanées primitives ou secondaires (ostio-folliculite, furoncle, paronychie, autres pyodermites) dont desimpétigos.
Etudes versus mupirocine : 4 études
- Gilbert 1989 [43] Dans une étude en double insu, 70 malades (pas de description de la population) ayant une infection cutanéeprimitive ou secondaire (45 impétigos primitifs ou secondaires, 16 folliculites/furoncles, 9 ulcères), ont été traitéssoit par acide fusidique 2% soit par mupirocine 2% (PEG) en pommade, à raison de 3 applications par jourpendant 7 jours. Aucune analyse statistique n'a été effectuée. Les pourcentages de guérison et/ou d'améliorationà une semaine étaient de 94% versus 97%, respectivement. L'analyse des résultats en fonction des pathologiesn'a pas été réalisée, mais se révélerait de toute façon sans intérêt, les effectifs dans chacun des sous-groupesétant trop limités. Sur le plan bactériologique, la différence observée était probablement non significative : 97%versus 87% respectivement (pas d'analyse statistique). Aucun effet indésirable n'a été noté dans chacun desdeux groupes.
- Morley 1988 [44] Dans une étude en ouvert, 354 malades de 1 à 92 ans (moyenne autour de 33 ans) ayant une infection cutanéesuperficielle (primitive = impétigo primitif, folliculite, paronychie – secondaire = lésions traumatiques infectées,dermatose impétiginisée - autres infections, non précisées) ont été traités par l'un des deux produits sous formede pommade une fois par jour sur les zones sous occlusion (pansement) ou 3 fois par jour sur les zones nonoccluses pendant 7 jours. Les résultats ont montré une efficacité équivalente, toutes infections confondues :résultat jugé satisfaisant dans 86,4% des cas dans le groupe acide fusidique versus 85,9% dans le groupemupirocine. Il n'existait pas de différence entre les deux groupes en fonction des types de pathologie (infectionsprimitives, infections secondaires, impétigo), sauf pour le sous-groupe "autres infections" dans lequel l'acidefusidique était plus efficace : 97,6% de réponse satisfaisante versus 81,6% respectivement (p<0,05). L'efficacitébactériologique était globalement non différente entre les deux groupes. La réponse clinique ne semblait pascorrélée au caractère sensible ou résistant des bactéries isolées.
La tolérance était bonne avec arrêt du traitement dans un cas dans chacun des deux groupes. Les effetsindésirables étaient cependant plus nombreux dans le groupe mupirocine (7,4% versus 1%). Il s'agissaitessentiel ement de problèmes d'ordre cosmétique (8/12). Une réaction jugée allergique a été constatée dans legroupe acide fusidique.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires - White 1989 [45] Dans une étude en simple aveugle, multicentrique, 413 malades (390 évaluables) de 11 mois à 84 ans, avec uneinfection cutanée superficiel e primitive (40% impétigo) ou secondaire (sauf ulcère de jambe), susceptibles d'êtretraités par antibiothérapie locale, ont été traités soit par acide fusidique 2% en pommade 3 fois par jour, soit parmupirocine 2% (PEG) en pommade 2 fois par jour pendant 7 jours. Les deux traitements ont montré uneefficacité clinique comparable : évolution favorable 93% groupe acide fusidique versus 97% groupe mupirocine(différence non significative). La mupirocine a été plus efficace dans les sous-groupes "infection primitive" (98%versus 91%, p<0,01) et "impétigo" (99% versus 88%, p<0,01). Le taux d'élimination des germes retrouvés sur lesprélèvements initiaux était similaire entre les deux groupes (89% acide fusidique versus 93% mupirocine).
L'efficacité bactériologique (élimination du germe) sur les germes considérés comme pathogènes (staphylocoquedoré et streptocoque bêta-hémolytique) était supérieure dans le groupe mupirocine versus acide fusidique (96%versus 88%, p=0,03).
La tolérance était globalement bonne dans les deux groupes (prurit, picotements, brûlures dans 6 cas groupemupirocine, 2 cas groupe acide fusidique).
- Sutton 1993 [46] Cette étude a regroupé deux études randomisées (en ouvert) comparant acide fusidique 2% crème et mupirocine2% pommade, l'une dans des "infections cutanées superficielles" [47], l'autre dans des "impétigos de la face"[48]. Ces deux études ont montré chacune une efficacité clinique et bactériologique similaire des deuxtraitements. Après regroupement des effectifs des deux études (383 malades âgés de 1 mois à 89 ans), divisionen 4 sous-groupes cliniques (infection superficielle du corps, impétigo du corps, infection superficielle de la face,impétigo de la face), redéfinition des critères d'évaluation et prise en compte de la satisfaction des malades, il estapparu que l'acide fusidique était plus efficace que la mupirocine, globalement (p<0,01) et dans chacun des 4sous-groupes cliniques (p=0,01 à p<0,05). L'évaluation économique qui était la finalité de cet article a montré uncoût significativement plus élevé pour la mupirocine. L'auteur a conclut à une supériorité coût/efficacité nette(40% à 80%) de l'acide fusidique.
Etudes versus antibiothérapie générale : 2 études
- Macotela-Ruiz 1988 [49] Dans une étude en double-aveugle, 40 malades (âge moyen : 22 et 25 ans) ayant une infection cutanéestaphylococcique ou streptococcique de type impétigo ou furonculose, ont été traités soit par acide fusidique en crème à raison d'une application par jour (avec une compresse par dessus), soit par dicloxacilline per os 500 mg 2 fois par jour pendant au maximum 14 jours. Les résultats ont montré un taux de guérison similaire dans lesdeux groupes.
- Pakrooh 1977 [50] Dans une étude en "double insu" du traitement topique (mais pas de placebo oral), 90 malades de 5 à 74 ansayant une infection des tissus mous (plaie infectée, paronychie, abcès/furoncle), ont été traités par acidefusidique 2% en pommade 1 fois par jour ou antibiothérapie générale (clindamycine 150 mg 4 fois par jour,érythromycine 250 mg 4 fois par jour ou flucloxacilline 250 mg 4 fois par jour) associé à une pommade placebo.
Le traitement était poursuivi pendant 5 jours, un drainage chirurgical était réalisé dans plus de la moitié des casdans les deux groupes). La durée de guérison a été de 7,1 jours dans le groupe acide fusidique versus 9,7 joursdans le groupe antibiothérapie générale (p<0,01). La différence était significative pour les sous-groupesabcès/furoncle (7,2 jours versus 9,6 jours, p<0,05) et paronychie (6,2 jours versus 10,6 jours, p<0,01), mais dansce dernier sous-groupe, il faut noter qu'un drainage chirurgical a été réalisé dans 74% des cas dans le groupeacide fusidique et dans 50% des cas dans le groupe antibiothérapie générale (différence non significative), ce quia peut-être participé au résultat final en faveur de l'acide fusidique.
Aucun effet indésirable n'a été signalé dans le groupe acide fusidique, 2 malades sous clindamycine et 1 sousflucloxacilline ont présenté une diarrhée.
Etudes versus triméthoprime-polymyxine B [51, 52]
Ces études seront présentées brièvement du fait de la non disponibilité en France de l'association de produits
utilisés comme comparateurs. Elles ont montré que cette association était plus efficace que l'acide fusidique.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires Etudes acide fusidique pommade versus crème : 2 études.
- Balwin 1981 [53] Chez 507 patients (487 évaluables) de 4 mois à 91 ans, ayant une infection cutanée primitive ou secondaire(abcès/furoncle, impétigo, paronychie, plaie ou autre infection secondaire, brûlure), le taux de succès a été de90% avec la pommade versus 92% avec la crème, et la durée de guérison de 7,1 jours versus 7,7 joursrespectivement.
Une réaction cutanée légère de type non précisé a été observée dans le groupe pommade (mais pas de réactionlors de l'utilisation de la crème).
- Pakrooh 1980 [54] Chez 101 malades de 6 à 74 ans, atteints d'infections cutanées (abcès/furoncle, paronychie, plaie surinfectée),
les deux types de topique ont été appliqués 2 ou 3 x/jour si pas d'occlusion, 1 x par jour si occlusion par
pansement. Une antibiothérapie générale était prescrite en cas d'infection sous-jacente patente. Elle a été plus
souvent prescrite dans le groupe pommade ce qui interdit toute conclusion quand à l'efficacité du traitement local.
La durée de guérison a été non différente entre les deux groupes : 7,7 jour versus 7,9 jour.
Aucun effet indésirable n'a été noté.
Etudes versus véhicule: 1 étude en double insu
- Orecchio 1986 [55] Trois cent quatre malades de tous âges atteints d'une infection cutanée superficielle primitive ou secondaire, ontété traités par mupirocine ou son véhicule à raison de trois applications /jour pendant 10 jours. Le pourcentagede succès (guérison ou amélioration) était de 85% dans le groupe mupirocine versus 51% dans le groupe témoin(p<0,001). La guérison bactérienne était de 80% versus 52% (p<0,001).
Sous mupirocine, 3 malades ont présenté des effets indésirables : 1 érythème et 1 œdème ayant conduit à l'arrêtdu traitement, 1 éruption légère.
- Pappa 1990 [56] Cet article contient une synthèse de plusieurs études contrôlées (nombre non précisé) versus véhicule etrandomisées, menées par le laboratoire commercialisant la mupirocine. Les résultats concernent 163 sujets (pasde description de la population) ayant divers types d'infections cutanées superficiel es. Seuls 124 sujets étaientanalysables, dont 100 avaient un impétigo primitif ou secondaire, les autres pathologies n'étant pas précisées.
Les patients étaient traités par mupirocine pommade à raison de 3 applications par jour pendant 7 à 9 jours. Lesrésultats montrent une réponse clinique favorable (c'est à dire une guérison ou une amélioration) dans 98% descas dans le groupe mupirocine contre 80% dans le groupe véhicule (p<0,01). Aucun effet indésirable lié aumédicament n'a été rapporté dans les deux groupes.
Etudes versus acide fusidique: 4 études (cf supra)
Etudes versus autre antibiothérapie locale (hors acide fusidique) : 2 études en double-aveugle
- Wilkinson 1988 [57] Cinquante malades (pas de description de la population) ayant une infection cutanée primitive ou secondaire(impétigo, pyodermites et ulcères), ont été traités soit par mupirocine (forme galénique non précisée) soit parpolymyxine B + néomycine à raison de 3 applications par jour pendant 7 jours. Les ulcères de jambes jugéssurinfectés étaient largement représentés dans les deux groupes (50% et 38%). Les infections dites sévèresétaient plus nombreuses dans le groupe mupirocine (21%) par rapport au groupe contrôle (8%). Cinq maladesn'ont pas pu être évalués (10%). Les résultats ont montré une meilleure efficacité de la mupirocine avec uneguérison ou une amélioration des lésions dans 96% des cas (21/22) contre 78% (18/23) dans le groupepolymyxine B + néomycine. Aucune analyse statistique n'a été réalisée. Sur le plan bactériologique, le taux de Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires négativation des prélèvements était de 100% des cas dans le groupe mupirocine contre 87% dans le groupepolymyxine B + néomycine (pas d'analyse statistique).
La tolérance était bonne, aucun effet indésirable n'ayant été imputé à la mupirocine et une éruption dans legroupe polymyxine B + néomycine, imputée au traitement, et ayant nécessité l'arrêt de celui-ci.
Une étude versus bacitracine (non disponible en France) a été publiée (cf infra).
Etudes versus antibiothérapie générale
Etudes versus érythromycine : 3 études contrôlées, randomisées
- Villiger 1986 [58] Dans une étude en ouvert, 200 malades âgés de 1 à 78 ans, dont 50% ayant moins de 12 ans et présentant uneinfection cutanée primitive (impétigo, furoncle) ou secondaire (plaie, eczéma, ulcère ou brûlure surinfectés) ontété traités soit par mupirocine 2% pommade (PEG) 3 fois par jour, soit par érythromycine ou flucloxacilline(distribution non randomisée) aux doses "usuel es" par voie orale pendant 4 à 10 jours. Une guérison ou uneamélioration clinique a été observée dans respectivement 86% et 13% des cas dans le groupe mupirocine versus71% et 23% dans le groupe antibiothérapie générale (47% et 26% érythromycine, 76% et 23% flucloxacilline). Ladifférence entre les deux groupes était significative (p<0,05), liée aux 26% d'échec dans le groupe érythromycine(N=19).
Les auteurs n'ont pas donné d'information concernant la tolérance des traitements.
Dans une étude randomisée menée en simple aveugle, 149 malades ayant 30 ans d'âge moyen, ont été traitéspour une infection cutanée primitive ou secondaire justifiant une antibiothérapie générale, soit par mupirocine 3fois par jour, soit par antibiothérapie générale (érythromycine 250 mg 4 fois par jour ou cloxacil ine 250 mg 4 foispar jour) pendant 7 jours, Le critère de choix de l'antibiothérapie générale n'était pas identifié. Une guérisonclinique a été observée dans 81% des cas dans le groupe mupirocine versus 70% et 65% sous antibiothérapiegénérale (pas d'analyse statistique).
Un prurit a été observé sous mupirocine et un cas de douleurs abdominales sous érythromycine.
- Gratton 1987 [60] : Dans une étude en ouvert, 60 malades (population non décrite) présentant une infection cutanée superficielleprimitive ou secondaire (très hétérogène), ont été traités soit par mupirocine 3 fois par jour soit par érythromycineper os 250 mg 4 fois par jour pendant 7 jours. Une guérison ou une amélioration était observée dans 97% des cas dans le groupe mupirocine versus 82% dans le groupe érythromycine (pas d'analyse statistique). Uneguérison bactériologique était notée dans 100% des cas dans le groupe mupirocine contre 81% dans le groupeérythromycine.
Aucun effet indésirable n'était noté dans le groupe mupirocine alors que 8 malades ont rapporté des effetsindésirables (essentiel ement d'ordre digestif) dans le groupe érythromycine, un malade ayant dû interrompre letraitement en raison de ces effets indésirables.
Etude versus autre antibiothérapie générale : 1 étude
- Welsh 1987 [61] Dans une étude en ouvert, 60 malades (pas de description de la population, 10 perdus de vue) présentant desinfections cutanées primitives ou secondaires (hétérogènes) non sévères, ont été traités par mupirocine 3 fois par jour versus ampicilline per os 500 mg 4 fois par jour pendant 5 à 10 jours (14 jours maximum). Un succès clinique (guérison ou amélioration) a été observé dans 96% des cas dans le groupe mupirocine versus 78% des cas dansle groupe ampicilline (p=0.05). Une guérison bactériologique a été obtenue dans 92,5% des cas versus 50%, eten ne tenant compte que des prélèvements retrouvant un staphylocoque doré dans 96% des cas versus 55%(p<0,001).
Aucun effet indésirable n'a été rapporté dans cette étude.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires Autres antibiotiques locaux (néomycine, polymyxine B, tétracyclines)
En dehors des études présentées ci-dessus évaluant l'efficacité de l'association néomycine-polymyxine B,aucune étude n'a évalué correctement l'efficacité de ces molécules seules dans le traitement des infectionscutanées superficielles bactériennes.
Infections cutanées superficielles à corynébactéries (érythrasma, trichobactériose, kératolyse
ponctuée plantaire)

L'érythrasma est un intertrigo à Corynebacterium minutissimum atteignant les grands plis ano-génito-cruraux, axil aires ou sous-mammaires et/ou les petits plis (espaces inter-orteils). Cliniquement, il réalise un placardérythémateux avec une composante chamois ou orangé. Le diagnostic repose sur l'existence d'une fluorescencerouge corail en lumière de Wood et éventuellement une culture bactériologique (habituellement non nécessaire).
Il peut être associé à une dermatophytie ou une autre mycose des plis.
La trichobactériose est une folliculite à corynébactéries (axillaire, thoracique antérieure…). La kératolyseponctuée plantaire est une atteinte cutanée sous forme de petits "puits" ponctuant la surface plantaire. Elle esttrès fréquente, favorisée par une hypersudation plantaire et le port de chaussures fermées.
Un seul essai randomisé, en double insu, étudiant l'efficacité d'une antibiothérapie locale dans l'érythrasma a étéidentifié [62]. L'efficacité de l'acide fusidique en crème a été comparée à celle de l'érythromycine per os chez 86patients ayant un érythrasma, traités pendant 14 jours. Une guérison ou une amélioration a été observée dans87% dans le groupe acide fusidique crème + placebo oral, 77% des cas dans le groupe érythromycine per os +crème placebo, et 42% dans le groupe double placebo. Il n'y a pas de différence significative entre les deuxtraitements antibiotiques qui sont significativement plus efficaces que le placebo (p=0,01).
Dans les traités de dermatologie, en dehors de l'acide fusidique topique, l'érythromycine locale, la clindamycinelocale ou les azolés sont recommandés dans la prise en charge des infections cutanées à corynébactéries (horsAMM).
Il n'a pas été trouvé d'essai thérapeutique comparatif dans le traitement de la trichobactériose ou de la kératolyseponctuée plantaire.
Intertrigos à bacilles à Gram négatif
Le siège de cet intertrigo lié à Pseudomonas aeruginosa, parfois associé à Proteus mirabilis, est interdigito- plantaire. Une atteinte à dermatophyte ou une autre mycose est souvent associée. L'atteinte est en règleunilatérale, macérée, malodorante, avec écoulement de couleur bleu-vert caractéristique. Les lésionsapparaissent rapidement en quelques jours, sont érosives et douloureuses et résistent à un traitementantifongique local.
Aucun essai randomisé contrôlé étudiant l'efficacité d'une antibiothérapie locale dans cette pathologie n'a étéidentifié.
Dermite infectieuse du mamelon
Une étude randomisée a été identifiée dans ce cadre: - Livingstone 1999 [63] Dans une étude en ouvert, 84 mères allaitantes ayant une surinfection du mamelon (staphylocoque doré trouvé àla culture) : mamelon craquelé, fissuré ou ulcéré +/- exsudat purulent, ont été randomisées en 4 groupes : 1) technique d'allaitement optimal seule,2) mupirocine 2% pommade après chaque tétée, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires 3) acide fusidique pommade après chaque tétée,4) antibiothérapie per os par cloxacil ine ou érythromycine 500 mg/6h.
Ces 4 schémas étaient prévus pour une durée de 10 jours. Une guérison ou une amélioration des lésions a étéobservée dans 9%, 16%, 36% et 79% des cas, respectivement (p=0,0001). Une mastite s'est développé dans25% des cas sous traitement local et dans 5% des cas sous antibiothérapie générale.
Les auteurs n'ont pas signalé d'effet indésirable attribué aux traitements.
Dans cette situation particulière, les auteurs ont donc préconisé un traitement par antibiothérapie générale, celui-ci se montrant supérieur pour traiter les lésions et pour prévenir une mastite.
La synthèse des essais présentés ci-dessus montre que : - Les essais thérapeutiques les plus nombreux concernent les infections cutanées superficielles majoritairement à staphylocoque doré et/ou à streptocoque. Dans l'érythrasma et les intertrigos àbactéries à Gram négatif, en l'absence d'essai thérapeutique, seul un accord professionnel estactuellement possible.
- les articles analysés sont globalement anciens (>10 ans), souvent méthodologiquement discutables (études en ouvert ou en simple aveugle, formation de sous-groupes a posteriori, 1 seule analyse enintention de traiter, analyse statistique manquante…).
- les populations incluses, lorsqu'elles sont décrites, sont hétérogènes : populations adultes ou pédiatriques exclusives, ou au contraire mélangées. Les études retenues n'ont inclus que des sujets nonimmunodéprimés.
- le type d'infection est également hétérogène : En dehors des études portant exclusivement sur le traitement de l'impétigo primitif ou secondaire, lesessais incluent des infections beaucoup plus hétérogènes, primitives ou secondaires. La plupart desessais ont inclus des sujets ayant une infection cutanée superficiel e d'extension modérée, excluant lesinfections très étendues et d'évolution très rapide, parfois les impétigos bulleux.
- les schémas thérapeutiques proposés sont assez homogènes : 2 ou surtout 3 applications par jour pendant 1 à 2 semaines au maximum.
Les résultats montrent en résumé : 1. Par rapport au placebo (en général l'excipient) - L'acide fusidique a montré une efficacité clinique et bactériologique significativement supérieure au placebo, mais cela n'a été bien montré que très récemment, dans une seule étude.
- La mupirocine n'a montré qu'une efficacité clinique modérée mais une efficacité bactériologique supérieure au placebo.
2. Entre formes galéniques - Les deux formes galéniques pommade et crème de l'acide fusidique paraissent avoir une efficacité équivalente, le choix entre les deux étant donc d'ordre cosmétique.
- La mupirocine n'existe que sous forme pommade.
3. Par rapport à une antibiothérapie générale - L'efficacité de l'acide fusidique est trop insuffisamment évaluée pour pouvoir conclure.
- La mupirocine a une efficacité clinique et bactériologique au moins équivalente à celle de l'érythromycine, parfois supérieure, en raison de la fréquence des germes résistants à l'érythromycine.
On peut s'interroger sur la validité actuelle de l'érythromycine comme comparateur étant donné le tauxde résistance du staphylocoque doré à cet antibiotique. La tolérance (en particulier digestive) est par Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires ailleurs meil eure sous mupirocine. La comparaison avec d'autres antibiotiques généraux estinsuffisamment évaluée pour pouvoir conclure.
4. Entre acide fusidique et mupirocine - L'acide fusidique et la mupirocine ont une efficacité clinique et bactériologique ainsi qu'une tolérance globalement équivalente. Les schémas thérapeutiques sont les mêmes (le plus souvent 3 applicationspar jour dans les essais). Le risque de sélection de germes résistants existe avec les deux molécules,surtout pour des traitements prolongées. La part de résistance lié à l'utilisation d'acide fusidique par voietopique reste à quantifier, notamment en France. Par ailleurs, l'acide fusidique est utilisé par voiegénérale alors que la mupirocine ne l'est pas.
ERADICATION DU PORTAGE DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS DANS LE CADRE DE LA
PREVENTION DES INFECTIONS STAPHYLOCOCCIQUES CUTANEES RECIDIVANTES
(FOLLICULITES, FURONCULOSES, IMPETIGO)

REVUE DE LA LITTERATURE
Deux essais randomisés ont étudié l'efficacité d'un traitement antibiotique local (mupirocine en pommade nasale)des gîtes bactériens en prévention des infections cutanées staphylococciques récidivantes (en dehors du cadredes services de réanimation ou d'hémodialyse) : - Leigh 1993 [64] Dans une étude randomisée portant sur 99 patients dans le cadre d'infections cutanées staphylococciquesrécidivantes familiales (26 familles, 32 cas, 67 patients contact), ont été comparées la mupirocine pommadenasale versus la chlorhexidine/néomycine crème appliqués matin et soir pendant 7 jours dans les récessusnarinaires antérieurs. Une toilette quotidienne avec un savon antiseptique à la chlorhexidine était associée, demême que l'application d'une poudre antiseptique à la chlorhexidine sur les autres gîtes potentiels. A J8, le tauxd'éradication du staphylocoque doré a été de 95% dans le groupe mupirocine versus 61% dans le groupechlorhexidine/néomycine (pas d'analyse statistique). Une re-colonisation était observée à J91 pour 57% despatients dans le groupe mupirocine contre 89%, dans le groupe chlorhexidine/néomycine. 56% des famil es neprésentaient plus de récidive dans le groupe mupirocine contre 27% dans le groupe contrôle, mais il est à noterque la durée du suivi était impossible à identifier.
Dans une étude randomisée chez 34 patients immunocompétents (âge moyen : 25 ans, 8 à 52 ans) ayant desinfections cutanées récidivantes (en moyenne 4 dans la dernière année), tous les patients étaient initialementtraités par mupirocine pommade nasale pendant 5 jours, puis de façon randomisée, soit par mupirocine, soit parplacebo 5 jours par mois pendant 1 an. Le nombre total de prélèvements nasaux positifs a été de 22 dans legroupe mupirocine versus 83 dans le groupe placebo (p<0,001) et le nombre d'infections cutanées a étérespectivement de 26 et 62 (p<0,002). Huit patients sur 17 avaient des prélèvements négatifs dans le groupemupirocine contre 2/17 dans le groupe placebo. La persistance de prélèvements positifs était associé à une plusgrande fréquence d'infection cutanée (1/10 versus 24/24, p<0.01). Une souche bactérienne résistante à lamupirocine a été retrouvée chez un sujet. Aucun effet indésirable n'a été rapporté.
ANTIBIOTHERAPIE LOCALE DANS LA VARICELLE, L'HERPES RECURRENT OU LE ZONA NON
COMPLIQUES.

Dans le cadre de la conférence de consensus de mars 1998 sur la prise en charge des infections à virus varicel ezona (VZV), le problème des traitements locaux a été abordé [66]. Les recommandations à ce sujet sont lessuivantes : « Des douches et des bains quotidiens ou biquotidiens à l'eau tiède avec un pain , savon ou lavantdermatologique, ne contenant pas d'antiseptique, sont recommandés pour assurer les soins locaux. La Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires chlorhexidine en solution aqueuse est utile pour prévenir la surinfection. Aucun autre produit (talc, crème,pommade, gel) ne doit être appliqué sur la peau. Il ne faut pas utiliser de topiques antibiotiques, antiviraux,antiprurigineux et anesthésiques. Des ongles propres et coupés court réduisent le risque de surinfectionbactérienne. En cas de surinfection cutanée, une antibiothérapie à la fois antistaphylococcique etantistreptococcique doit être prescrite par voie orale ».
PLAIES CHRONIQUES (ESCARRES, ULCERES DE JAMBE ET PIED DIABETIQUE)
La recherche bibliographique ne retrouve aucun essai thérapeutique démontrant l'intérêt de l'antibiothérapielocale dans la prise en charge des escarres constituées infectées ou non.
Une conférence de consensus sur le thème "Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé" aeu lieu en France en novembre 2001 [67]. Cette conférence de consensus a été parrainée par l'ANAES avec lepartenariat de nombreuses Sociétés et Associations concernées par cette pathologie. Le chapitre "traitement del'escarre infectée" du texte long permet de faire la synthèse sur l'utilisation des antibiotiques locaux dans cetteindication: "C'est bien entendu à partir de la contamination des micro-organismes que se développent les infections. Ceciest à la base des pratiques de soins destinées à limiter cette contamination massive par la détersion. Ni lesantiseptiques, ni les antibiotiques n'ont place dans cette prévention.
L'infection, suspectée sur les signes locaux, est affirmée au-delà de 105 germes/ml (ou gramme de tissu) sur lesprélèvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hémocultures. Son risque est celui de la propagation à l'os etde septicémie à partir d'une bactériémie aux conséquences parfois dramatiques.
L'intérêt des antibiotiques et des antiseptiques locaux en l'absence de diagnostic d'infection d'escarre n'a pas étédémontré. Le traitement local comporte la détersion quotidienne (voire biquotidienne).
Le traitement antibiotique par voie générale, ajusté en fonction de l'antibiogramme, doit être intégré dans le cadred'une stratégie globale médico-chirurgicale lorsque l'infection d'escarre est avérée." Ulcères de jambe
Une revue systématique de bonne qualité sur le thème de la prise en charge des plaies a été publiée en 2000[68]. Dans cette revue est traitée la place des traitements antibactériens dans la prise en charge des plaieschroniques analysant les essais randomisés réalisés dans le domaine.
En dehors des essais mentionnés dans cette revue systématique, la recherche bibliographique ne retrouve pasd'autre essai randomisé dans ce cadre.
Un essai randomisé non publié (présentation de congrès) mais rapporté dans la revue de O'Meara, a comparél'efficacité de la mupirocine à 2% dans un tulle gras (paraffine) par rapport au tulle gras seul chez 30 patientsayant un ulcère veineux dont le caractère infecté ou non n'était pas précisé. Tous les patients avaient par ailleursune compression. A 12 semaines, il n'y avait aucune différence sur la diminution de surface de l'ulcère ni sur lenombre de guérison (8/15 versus 7/15).
Un essai [69] a porté sur 90 patients ayant un ulcère veineux évoluant depuis plus de 3 mois, randomisés en troisbras : 1) sulfadiazine argentique, 2) complexe tripeptide-cuivre (CTC), 3) placebo.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires Seuls étaient inclus les patients dont l'ulcère était colonisé par moins de 105 germes/Gramme de tissu, déterminépar biopsie cutanée. Pour tous les patients, le pansement était protégé par un bandage élastique. A 4 semaines,la sulfadiazine argentique permettait une diminution de la surface de l'ulcère significativement plus importanteque chacun des deux autres topiques (44% versus 22,5% contre placebo, versus 18,5% contre CTC). Parcontre, il n'existait pas de différence significative entre la sulfadiazine argentique et les 2 autres topiques entermes de guérison de l'ulcère (6/29 versus 1/30 dans le groupe placebo, versus 0/31 dans le groupe CTC),probablement lié à un manque de puissance et un suivi trop court. Ne s'agissant probablement que d'ulcères noninfectés, les auteurs concluent à une supériorité de la sulfadiazine argentique liée plus à une stimulation del'épithélialisation qu'une action antibactérienne.
Un deuxième essai randomisé a comparé l'efficacité de la sulfadiazine argentique à un nettoyage au sérumphysiologique seul, chez 60 patients ayant un ulcère veineux d'une surface de plus de 10 cm2 (présentation lorsd'un congrès, résultats discutés dans la revue de la littérature [68]). Là encore, le caractère cliniquement infectéde l'ulcère n'était pas mentionné. Tous les ulcères étaient colonisés à l'inclusion, l'importance de cettecolonisation n'étant pas précisée. Une compression veineuse était appliquée pour tous les patients. A 12semaines, il n'y avait aucune différence entre les deux groupes, ni en termes de réduction de la surface del'ulcère ni en terme de guérison (19/30 versus 24/30). Sur le plan de la tolérance, 4 patients sur les 30 du groupesulfadiazine argentique ont présenté des réactions locales érythémateuses et prurigineuses les obligeant àarrêter le traitement (aucun dans le groupe contrôle). Le taux de colonisation bactérienne en fin d'étude étaitinchangé par rapport à l'inclusion.
Autres antibiotiques locaux
Dans la revue systématique de O'Meara et dans la recherche bibliographique réalisée, aucune évaluationappropriée n'a été identifiée pour les autres antibiotiques locaux, en particulier pour l'acide fusidique et lanéomycine, dans le cadre de la prise en charge des plaies chroniques.
La recherche bibliographique ne retrouve aucun essai thérapeutique comparatif démontrant l'intérêt del'antibiothérapie locale dans la prise en charge des plaies chroniques infectées ou non du pied diabétique.
PLAIES RECENTES, Y COMPRIS POST-INTERVENTIONNELLES
La recherche bibliographique ne retrouve aucun essai comparatif recherchant un intérêt préventif del'antibiothérapie locale dans la prise en charge des plaies récentes non infectées, y compris après chirurgie.
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées primitives et secondaires BIBLIOGRAPHIE

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Source: http://fortineau.free.fr/FTP/ATB%20locaux/DERMATO/dermargu.pdf

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Journal of Cancer Research Updates, 2013, 2, 000-000 1 Case Reports of Cancer Patients with Hepatic Metastases Treated by Standardized Plant Immunomodulatory Preparations Tibor Hajto1,* and Angelika Kirsch2 1Department of Immunology and Biotechnology, University Pecs, Faculty of Medicine, Pecs, Hungary 2Private Praxis, Paradiesstr. 14, Binningen CH-4102, Switzerland

Supplements and their effect on medications

Supplements and their effect on medications Seamless Care Pharmacy Mona Younis, RPh., PharmD. Outline of Workshop Part One: Drug Interactions • Introduction to Drug Interactions Part Two: Supplements • Introduction to Supplements Patient Cases using Home Portal