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Cher confrère, Marcq-en-Barœul, le 6 Juin 2016 Recommandations 2016 pour les voyageurs
Zika, sexe et moustiques…voilà l'été
Zika s'ajoute à la liste des arbovirus, après la dengue et le chikungunya, dans les recommandations sanitaires 2016 pour les voyageurs. Santé publique France insiste aussi dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire sur la prévention contre le paludisme et la fièvre jaune dans les zones d'endémie ainsi que les infections sexuellement transmissibles. « L'infection à virus Zika est venue s'ajouter à la liste de plus en plus longue des infections émergentes à prendre en compte au retour de voyage », expliquent les Pr Éric Caumes et Daniel Camus, président et vice-président du Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d'importattion (CMVI). « Le risque de malformations neurologiques d'importance a été estimé à 1 % des grossesses de femmes infectées » soulignent-ils dans le dernier numéro du « BEH » consacré aux recommandations sanitaires pour les voyageurs. Elles invitent les femmes enceintes au report de tout voyage en zone d'épidémie et, aux femmes vivant en zone d'épidémie et aux voyageuses en âge de procréer qui s'y rendent, de différer tout projet de grossesse tant que l'épidémie est active. Le bulletin précise que l'infection par cet arbovirus de la même famille que la dengue et la fièvre jaune se révèle asymptomatique dans 70 à 80 % des cas. Et quand les symptômes sont présents, la présentation clinique est fruste, pouvant associer, à des degrés divers, arthralgies, œdèmes des extrémités, fièvre modérée, céphalées, douleurs rétro-orbitaires, hyperhémie conjonctivale et exanthème maculo-papuleux. Les signes persistent de 2 à 5 jours. Toute personne de retour depuis moins de 15 jours d'une zone endémique et présentant au moins un des symptômes associés au Zika doit être signalée à l'ARS et faire l'objet d'une demande de confirmation biologique. Cas importés de paludisme en hausse
L'année 2015 confirme la tendance à l'augmentation des cas de paludisme importés en France métropolitaine observée
depuis 2013. Le nombre de cas de paludisme d'importation a été estimé à environ 4 840 cas pour l'ensemble de la France
métropolitaine. Les données sur l'évolution des chimiorésistances aux antipaludiques restent stables par rapport aux années
antérieures, justifiant une chimioprophylaxie en adéquation avec les recommandations internationales.
« Aucun moyen préventif n'assure à lui seul une protection totale. Il convient donc d'insister sur la nécessité de l'observance
simultanée d'une protection contre les piqûres de moustiques associée à la chimioprophylaxie », soulignent les auteurs.
« Toute fièvre au retour des tropiques, quels que soient les symptômes associés, doit être considérée a priori comme pouvant
être d'origine palustre et nécessite une consultation en urgence », poursuivent-ils. En ce qui concerne les schémas
prophylactiques, les traitements à base de chloroquine (Nivaquine 100 mg et Nivaquine sirop 25 mg/5 ml), ou d'association
chloroquine et proguanil, sont à débuter le jour de l'arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre quatre semaines après
l'avoir quittée. Pour l'association atovaquone (250 mg) - proguanil (100 mg), il n'est à poursuivre qu'une semaine après. La
prise de la Méfloquine (Lariam 250 mg) doit, elle, débuter au moins 10 jours avant le départ et être poursuivie trois semaines
au retour.
Fièvre jaune et Ebola
La vaccination contre la fièvre jaune est actuellement considérée par les autorités sanitaires comme « indispensable » pour
un séjour dans une zone endémique (régions intertropicales d'Afrique et d'Amérique du Sud), y compris pour les enfants à
partir de 9 mois (voire même 6 mois en zone rurale), ainsi que les femmes enceintes et allaitantes. L'agence signale
également que « le risque d'importation du virus Ebola par le biais des voyageurs (hors pays d'Afrique de l'Ouest
frontaliers ou proches) est faible mais ne peut être totalement exclu ». Au 1er mars 2016, 65 cas d'Ebola ont été rapatriés
dont 38 vers l'Europe (dont 25 asymptomatiques) : 3 en Allemagne, 2 en Espagne, en France et au Royaume-Uni, un en
Norvège, en Italie, aux Pays Bas et en Suisse.
Infections sexuellement transmissibles
Les experts s'inquiètent par ailleurs de l'émergence de la transmission sexuelle d'un certain nombre de virus dans un contexte
de recrudescence des maladies sexuellement transmissibles classiques (gonococcie, herpès…) « Zika n'est pas le seul virus
dont on a découvert le mode de transmission sexuelle au cours des derniers mois », est-il relevé. C'est également le cas du
virus Ebola, et de l'arbovirus responsable de la fièvre de la vallée du Rift. Il est à ce titre rappelé aux médecins « qu'ils ont un
double rôle à jouer : avant le départ, dans la prévention des infections sexuellement transmissibles qui font partie des
risques du voyage mais aussi, après le retour, dans le dépistage et le diagnostic de cas d'infection par ces virus sexuellement
transmissibles ».

Recommandations vaccinales : Faire face aux réticences des patients
Face au scepticisme ambiant qui contribue à l'insuffisance de certaines couvertures vaccinales, le médecin généraliste joue un rôle majeur en matière de prévention et d'information. En France, des controverses réinterrogent périodiquement sur la nécessité de la vaccination. Ce climat de défiance a commencé dans les années 1994-1998, avec l'apparition de cas de sclérose en plaques au décours de la campagne de vaccination contre l'hépatite B. Puis, plus récemment, il y a eu l'affaire du Médiator qui a contribué à créer le doute sur la sécurité des médicaments et les autorités de santé, sans parler de la campagne de vaccination grippale pandémique H1N1 en 2009, très mal perçue, et des polémiques sur l'innocuité des vaccins avec adjuvants. Les minorités actives d'opposants sont très présentes sur les réseaux sociaux et déstabilisent la majorité silencieuse. À cela s'ajoute un manque de lisibilité du calendrier vaccinal avec la coexistence de vaccins recommandés et obligatoires. L'obligation vaccinale est en contradiction avec la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. Autre paradoxe, dans des vaccins combinés, se trouvent associés des valences obligatoires/non obligatoires… Les médecins généralistes ont parfois des difficultés pour appliquer le calendrier vaccinal de plus en plus complexe avec un nombre croissant de vaccins et la perte des repères mnésiques habituels. Heureusement, depuis 2013, il y a une simplification du calendrier : primo-vaccination allégée (2 doses), rappels chez l'adulte à âge fixe (25, 45, 65, 75, 85). Mais il existe aussi trop souvent des ruptures d'approvisionnement de certains vaccins (tétravalent et pentavalent). Un conseil en confiance
Une enquête réalisée par la DREES en partenariat avec l'INPES en 2015 a montré que 97 % des médecins interrogés étaient
favorables à la vaccination en général. La grande majorité fait confiance aux sources officielles, mais un quart des médecins
interrogés émet des doutes à l'égard des risques et de l'utilité de certains vaccins et 43 % des médecins ne sont pas en
confiance pour informer les patients sur certains vaccins, en particulier ceux avec des adjuvants. Il apparaît également que les
médecins les plus favorables à la vaccination sont les plus jeunes, majoritairement des hommes et ceux ayant eu accès à une
FMC au cours des 12 derniers mois.
Plusieurs études ont mis en évidence le rôle déterminant des médecins généralistes concernant l'acceptabilité de la
vaccination de leurs patients.
Les médecins généralistes ont besoin d'informations régulières et simplifiées pour être confiants en leur aptitude à faire face
à l'hésitation vaccinale.
La consultation courante est une opportunité de proposition de vaccination. Il faudrait pouvoir vérifier systématiquement le
statut vaccinal et si le temps d'information n'est pas toujours suffisant programmer une consultation spécifique. Proposer une
vaccination nécessite d'avoir confiance en soi et en ses aptitudes à faire face aux réticences voire aux refus, d'avoir compris
les enjeux de santé publique pour chaque maladie à prévention vaccinale et de savoir communiquer dans une « approche
centrée sur le patient ».
Face aux réticences des patients, il ne faut pas perdre trop de temps à corriger la désinformation, mais manifester de
l'empathie et rester ouvert à la discussion. Les techniques de communication qui initient et accompagnent les changements
d'attitude sont à privilégier.
Un déficit contrasté
Face à ces comportements, la couverture vaccinale présente un bilan contrasté avec des couvertures vaccinales élevées
(objectif de 95 % atteint) pour diphtérie, tétanos, coqueluche, polio, Haemophilus influenzae b chez le jeune enfant (98 %
pour la primo-vaccination), pneumocoque (94 %) pour la première dose en 2014 et des couvertures vaccinales insuffisantes,
mais en progression : hépatite B nourrisson (92 % pour la première dose en 2014), ROR deuxième dose (75 %),
méningocoque C (64 % à 2 ans, décroissante au-delà). D'autres sont insuffisantes et stables : ROR première dose (90 %),
rappel coqueluche à l'adolescence (70 %), hépatite B adolescents (50 %), rappels DTP chez l'adulte (50 %). Enfin, les
couvertures vaccinales HPV et grippe sont insuffisantes et en diminution : HPV (< 20 %) et grippe chez les personnes âgées
(< 50 %).
Une morbimortalité évitable
Il en résulte des cas de maladies et des décès qui auraient dû être évités par un meilleur suivi de la vaccination. Ainsi, il y a
encore 15 cas et 4 décès dus au tétanos chaque année.
De même pour la rougeole il y a eu, entre 2008 et 2014, 31 encéphalites et 10 décès et, pour la rubéole, 20 infections
congénitales dont 6 rubéoles malformatives. En ce qui concerne la coqueluche, on observe des cas résiduels, avec 1 décès
tous les 2 ans en moyenne chez des enfants au-delà de 2 mois et 1 à 2 décès par an chez des nourrissons avant l'âge de
2 mois par défaut de vaccination de l'entourage. Chaque année, on déplore plusieurs événements dramatiques chez des
adultes jeunes (2 à 3 hépatites B fulminantes). Quant à la grippe, la mortalité est importante (350 par an) chez des sujets
fragiles.
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Avec nos sentiments dévoués

Source: http://www.bio-qualys.com/upl/fch/communication_du_06062016.pdf