Marys Medicine

Snfcp.fr

Masson, Paris, 2004.
Gastroenterol Clin Biol 2004;28:955-960 Recommandations pour la pratique clinique
dans le traitement de la rectocolite
Philippe MARTEAU (1), Philippe SEKSIK (1), Laurent BEAUGERIE (2), Yoram BOUHNIK (3), Jean-Marie REIMUND (4), Luc GAMBIEZ (5), Bernard FLOURIÉ (6), Philippe GODEBERGE (7) (1) Service d'hépato-gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris ; (2) Service d'hépato-gastroentérologie et nutrition, Hôpital Saint Antoine, 75012 Paris ; (3) Service d'hépato-gastroentérologie, Hôpital Lariboisière Louis, 75010 Paris ; (4) Service de gastroentérologie, Hôpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg ; (5) Service de chirurgie digestive et transplantation, Hôpital Claude Huriez, 59034 Lille ; (6) Service d'hépato-gastroentérologie, CH Lyon Sud, 69495 Pierre Benite ; (7) Département médico-chirurgical de pathologie digestive, Institut Mutualiste Montsouris, 75014 Paris.
TABLE DES MATIÈRES
RPC1 TRAITEMENT DE LA RECTOCOLITE
Recommendations for clinical practice for the treatment
HÉMORRAGIQUE DANS SA FORME DISTALE
of ulcerative colitis
RPC2 TRAITEMENT DE LA RECTOCOLITE
Philippe MARTEAU, Philippe SEKSIK, Laurent BEAUGERIE, HÉMORRAGIQUE DANS SA FORME ÉTENDUE
Yoram BOUHNIK, Jean-Marie REIMUND, Luc GAMBIEZ, (COLITE GRAVE EXCLUE)
Bernard FLOURIÉ, Philippe GODEBERGE RPC3 TRAITEMENT DE LA RECTOCOLITE
Gastroenterol Clin Biol 2004;28:955-960 HÉMORRAGIQUE DANS SA FORME GRAVE
RCP1 THE TREATMENT OF DISTAL ULCERATIVE COLITIS
RPC4 TRAITEMENT PRÉVENTIF DE LA RECHUTE
RCP2 TREATMENT OF EXTENDED ULCERATIVE COLITIS
RPC5 PRISE EN CHARGE DES OPÉRÉS
(SEVERE COLITIS EXCLUDED)
RPC6 SITUATIONS PARTICULIÈRES
RCP 3 TREATMENT OF SEVERE ULCERATIVE COLITIS
RCP4 INDUCTION AND MAINTENANCE OF REMISSION
IN ULCERATIVE COLITIS
RCP5 POST OPERATIVE CARE
RCP6 TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS:
SPECIAL SITUATIONS
RPC1 Traitement de la rectocolite
• En cas d'échec au traitement de première ligne de 14 à 28 jours précédemment décrit, si les lésions ne sont pas étendues ulcéro-hémorragique dans sa forme distale
et en l'absence d'indication à une corticothérapie systémique(voir plus loin), on propose un traitement combiné (5-ASA per os • Les traitements aminosalicylés sont plus rapidement effica- au moins 2 g/j et lavement d'aminosalicylé) ou un traitement ces en administration intrarectale qu'en administration orale. Les local par corticoïdes pendant encore 28 jours ou une association suppositoires ne peuvent à eux seuls être actifs sur des lésions d'aminosalicylé et corticoïdes locaux (grade C).
dépassant le rectum. Les lavements de 100 mL sont adaptés pour • Une RCH distale est dite réfractaire si une rémission ou une traiter des lésions remontant jusqu'à l'angle colique gauche. amélioration nette ne peuvent être obtenues après deux mois de • Dans les poussées de rectite minimes ou modérées on traitement aminosalicylé local associé éventuellement à un traite- recommande en première intention l'emploi du 5-ASA sous ment aminosalicylé oral (4 g/j) et pendant un mois à un stéroïde forme de suppositoire à la dose de 1 g/j pour une durée de local. Les indications de la corticothérapie orale sont reservées 14 à 28 jours (grade B) aux malades ayant une forme sévère ou une forme réfractaireactive et chez lesquels une réponse thérapeutique rapide est • Dans les poussées minimes ou modérées de rectosigmoï- nécessaire (AP).
dite ou de colite gauche, on recommande en première intentionl'emploi d'un aminosalicylé sous la forme d'un lavement quoti- • Quand une corticothérapie orale est indiquée du fait de la dien (1 g/j pour le 5-ASA ou 2 g/j pour le 4-ASA) pour une sévérité d'une poussée, il convient d'écarter ou prendre en durée de 14 à 28 jours (grade B).
compte une éventuelle cause infectieuse, tout particulièrement s'ils'agit d'une première poussée (AP). En cas de RCH distale • Les aminosalicylés locaux doivent être prescrits préféren- réfractaire au traitement précédemment décrit bien conduit ou en tiel ement aux corticoïdes locaux en raison de leur efficacité plus cas de RCH chronique active, on recommande une corticothéra- rapide (grade B) et de leur meilleur profil de tolérance à moyen pie orale à une dose de 40 mg/j à 1 mg/kg/j d'équivalent et long terme (grade C). Ce traitement est proposé qu'il s'agisse prednisone (grade C). La durée du traitement à cette dose doit d'une première poussée (en sachant qu'il est souvent difficile être d'au moins 2 semaines et d'au maximum 7 semaines (grade d'exclure dans ce cas une origine infectieuse) ou d'une récidive B). Une fois la rémission obtenue, la décroissance des corticoïdes de RCH distale de diagnostic bien établi (grade B).
doit être progressive (grade A). On recommande une diminution • L'hypothèse d'une origine infectieuse doit être envisagée de posologie quotidienne par paliers de 10 mg tous les 10 jours devant toute poussée de RCH distale et tout particulièrement lors jusqu'à demi dose, puis de 5 mg tous les 10 jours jusqu'à arrêt d'une première poussée ou d'une modification de symptomatolo- complet (AP). La corticothérapie au long cours ou fréquemment gie ou de terrain particulier (voyage récent en zone d'endémie répétée est déconseillée du fait du risque d'effets indésirables amibienne, conduites sexuelles à risque).
(notamment une ostéopénie) (grade B). P. Marteau et al.
• En cas de cortico-dépendance ou de RCH distale récidi- Cas de la première poussée
vante, un traitement par azathioprine ou 6-mercaptopurine estrecommandé (grade B). La dose d'azathioprine recommandée Les signes cliniques, endoscopiques et histologiques d'un pre- est de 2 à 2,5 mg/kg/j (grade B). La durée du traitement avant mier épisode de colite ne permettent souvent pas de faire la diffé- de juger d'une éventuelle inefficacité doit être d'au moins 6 mois rence entre une colite infectieuse, une première poussée de colite (grade B). En cas d'échec de l'azathioprine, le traitement est inflammatoire sans infection intestinale associée (il peut alors laissé à l'avis d'experts (méthotrexate, ciclosporine, autre immu- s'agir d'une RCH ou d'une maladie de Crohn), et une poussée de nosuppresseur, chirurgie). Le niveau de preuve de l'efficacité de colite inflammatoire déclenchée par une infection. Une corticothé- nombreux autres traitements tels que les anesthésiques locaux, la rapie peut aggraver une infection notamment amibienne. L'hypo- nicotine, l'héparine, des probiotiques, et les aphérèses leucocy- thèse d'une infection intestinale associée ou seule en cause doit taires est à ce jour insuffisant pour établir des recommandations donc être prise en compte dans le diagnostic et le traitement (AP).
Avant la mise en route d'un traitement corticoïde, il est recom-mandé de pratiquer une coproculture et un examen parasitologi-que des selles (AP). Dans certains cas précis, il pourra aussi être RPC2 Traitement de la rectocolite ulcéro-
réalisé une recherche immédiatement après émission des selles deformes hématophages mobiles d'Entamoeba histolytica histolytica hémorragique dans sa forme étendue
et une sérologie amibienne (seulement si diarrhée dans les 6 mois (colite grave exclue)
au retour d'un séjour dans un pays à forte endémie amibienne).
En cas de diagnostic de première poussée présumée de RCH dont • Une RCH est dite étendue quand la limite supérieure des la sévérité justifie la mise en route d'une corticothérapie systémi- lésions macroscopiques se situe en amont de l'angle colique que sans permettre d'attendre les résultats des prélèvements gauche. La première étape du traitement consiste à s'assurer microbiologiques et histologiques, on recommande d'associer un que l'on n'est pas dans le cadre clinique d'une colite grave, à traitement antibiotique empirique probabiliste par ciprofloxacine l'aide des critères de Truelove et Witts (cf. RPC 3). Dans les for- per os (500 mg x 2/j) et/ou (seulement en cas de séjour dans les mes mineures à modérées, le traitement repose sur l'utilisation 6 mois précédents en zone de forte endémie amibienne ou de en première intention d'un aminosalicylé per os (grade A) par contexte d'un migrant vivant dans des conditions précaires) mésalazine à la dose de 3 à 4 g/j (quelle que soit la forme métronidazole per os (500 mg x 3/j). Dans les autres cas (plus galénique), sulfasalazine à la dose de 4 à 6 g/j ou olsalazine à fréquents), il n'est pas recommandé de mettre en œuvre un traite- la dose de 2 à 3 g/j. On recommande l'utilisation du 5-ASA en ment antibiotique probabiliste d'attente.
première intention du fait d'un moindre risque iatrogène parrapport à la sufasalazine (AP). La sulfasazine est recommandée Formes chroniques actives et cortico-dépendantes
en cas de manifestations rhumatismales associées (AP). Est dite « chronique active », une RCH donnant lieu à des • Lorsqu'il y a une amélioration clinique à 4 semaines mais symptômes continus ou répétés, invalidants ou imposant une cor- que la rémission n'est pas obtenue, la poursuite du même traite- ticothérapie ininterrompue. Les malades cortico-dépendants sont ment est recommandée car elle permet souvent d'obtenir la définis comme suit : corticothérapie t 20 mg/j depuis au moins rémission (grade C). L'adjonction d'un traitement topique au trai- 6 mois avec échec de 2 tentatives de sevrage sous couvert d'un tement oral est possible ; elle est recommandée s'il existe un syn- traitement aminosalicylé oral à dose maximale, malades ayant eu drome rectal avéré ou si le nombre d'évacuations afécales 2 rechutes nécessitant des corticoïdes dans l'année malgré un représente plus de 50 % des évacuations totales (AP).
traitement aminosalicylé (AP). Une alternative à la corticothérapie • Lorsqu'il n'y a pas d'amélioration clinique à 4 semaines, au long cours (tout particulièrement analogue des purines ou chi- ou à tout moment en cas d'aggravation clinique (sans atteindre rurgie) doit leur être proposée ainsi qu'à ceux ayant une ostéopé- les critères de la colite grave), la corticothérapie per os est indi- nie (grade B). Ce traitement peut aussi être proposé aux malades quée (grade B). Une corticothérapie orale doit être proposée nécessitant des doses plus faibles de corticoïdes pour maintenir la d'emblée dans les formes les plus symptomatiques (grade A).
rémission. L'azathioprine (à la dose de 2 à 2,5 mg/kg/j) ou la6-mercaptopurine (à la dose de 1 à 1,5 mg/kg/j) sont indiqués Ceci s'applique par exemple aux malades ayant plus de six éva- dans les RCH chroniques actives ou cortico-dépendantes pour cuations sanglantes par jour et/ou des manifestations systémi- induire et maintenir la rémission et pour obtenir un sevrage en ques florides et/ou ayant un retentissement général clinique ou corticoïdes (grade B). La chirurgie doit être proposée en cas biologique important (anémie et/ou hypoalbuminémie profon- d'échec avéré d'un traitement bien conduit par analogue des des) (AP). On peut utiliser indifféremment la prednisone ou la purines (pendant au moins 6 mois).
prednisolone à la dose de 40 mg/j (AP). En l'absence d'amélio-ration au bout de deux semaines, une majoration de la posolo- En cas d'échec ou de toxicité des analogues des purines, gie est indiquée (grade B), on recommande alors la posologie de l'utilisation du méthotrexate peut être discutée au cas par cas 1 mg/kg/j, sans dépasser 80 mg/j (AP). La résistance au traite- devant un refus de la chirurgie. Son efficacité à ce jour n'est ment corticoïde per os est définie par l'absence d'amélioration cependant pas prouvée (grade C). Dans l'état actuel des con- clinique à 4 semaines d'une corticothérapie orale à une dose ini- naissances, l'infliximab ne doit pas être proposé, le seul essai tiale de 40 mg/j pendant 2 semaines, puis supérieure ou égale randomisé rapporté à ce jour étant négatif (grade B). L'utilisation à 60 mg/j (AP). Sa prise en charge devient identique à celle des de ciclosporine dans des colites non graves n'est pas validée.
colites graves (AP).
• Une fois la rémission obtenue, la décroissance des corticoï- des doit être progressive (grade A). On recommande une dimi- En dehors du contexte de la chirurgie d'urgence pour compli- nution de la posologie quotidienne par paliers de 10 mg tous les cation grave de la RCH (cf. RPC 3), le traitement chirurgical électif 10 jours jusqu'à demi dose, puis de 5 mg tous les 10 jours doit être proposé aux malades résistants au traitement médical jusqu'à arrêt complet (AP). On peut proposer un test au synac- bien conduit, incluant les analogues des purines, ou le refusant thène avant ou au moment de l'arrêt afin de rechercher une (grade C). Les modalités opératoires doivent être adaptées à l'état insuffisance surrénale (AP). Cette dernière impose un traitement du malade au moment du premier temps opératoire (grade C).
substitutif par hydrocortisone (grade A).
En cas de corticothérapie en cours de plus de 20 mg d'équivalent prednisolone par jour depuis plus de 10 jours, ou de perte de rémission clinique chez 80 % des malades résistants au traite- poids de plus de 10 % du poids habituel depuis le début des ment corticoïde intensif. La posologie recommandée de ciclospo- symptômes, ou de l'existence d'une hypoalbuminémie majeure rine par voie intraveineuse est de 2 mg/kg/j ; cette posologie est (< 25 g/L), une colectomie subtotale première avec iléostomie et aussi efficace qu'une dose double (qui avait été proposée dans sigmoïdostomie doit être proposée, avec poursuite du pro- les premières études). Il semble que l'azathioprine orale permette gramme opératoire 3 mois après, une fois la corticothérapie de maintenir à long terme la rémission obtenue à court terme interrompue (AP). Trois interventions peuvent être proposées : la par la ciclosporine IV chez environ 50 % des malades. La toxicité coloproctectomie totale suivie d'une anastomose iléo-anale avec de la ciclosporine IV est importante (insuffisance rénale et infec- réservoir (AIA), la colectomie totale suivie d'une anastomose iléo- tions opportunistes notamment), avec un taux de mortalité de rectale (AIR) et la coloproctectomie totale avec iléostomie défini- 3 % dans les CAG. Une prophylaxie de la pneumocystose par tive. Le choix entre les techniques est discuté au cas par cas en triméthoprime-sulfaméthoxazole ou aérosols de pentamidine prenant en compte la continence, l'état du rectum, la certitude du peut être proposée (grade C). L'infliximab ne doit pas être pro- diagnostic, l'âge du malade, la durée d'évolution de la RCH, les posé dans les poussées graves de RCH. Plusieurs études ouvertes traitements médicaux utilisables en cas de reprise de la maladie ont suggéré son efficacité mais le seul essai contrôlé dans les sur le rectum, le désir de grossesse chez les femmes et le risque de colites graves de RCH, de faible puissance n'a pas montré d'effi- cancer (AP). Les indications de l'iléostomie définitive doivent être cacité (grade B). La nutrition parentérale sur voie veineuse cen- réservées aux cas où la réalisation d'une AIA ou d'une AIR n'est trale doit être abandonnée, car elle a sa morbidité propre et pas envisageable (par exemple, malade très âgé et ayant une n'est pas efficace (AP). La mise au repos de l'intestin par une microrectie) (AP).
perfusion par voie périphérique est une composante du traite-ment intraveineux intensif, mais son efficacité n'a pas été éva-luée. La colectomie segmentaire n'a aucune indication du fait du RPC3 Traitement de la rectocolite
risque majeur de poussée grave sur le côlon restant (grade C). Lacolectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie est l'inter- ulcéro-hémorragique dans sa forme grave
vention de choix en cas de CAG (grade C). L'intervention deHartmann n'est pas recommandée, en raison du risque de sepsis La RCH dans sa forme grave met en jeu le pronostic vital. Elle pelvien postopératoire (AP). La coloproctectomie avec anasto- nécessite une prise en charge médico-chirurgicale urgente en mose iléo-anale protégée par une iléostomie n'est pas recom- milieu hospitalier avec évaluation initiale et suivi commun afin mandée en raison d'une morbidité plus importante (AP).
d'éviter tout retard d'indication en cas d'évolution défavorable.
Prise en charge
Comment faire le diagnostic ?
Elle associe des mesures non spécifiques et spécifiques et doit En dehors des urgences chirurgicales, représentées par être faite par une équipe médicochirurgicale spécialisée.
l'hémorragie grave et les perforations, le diagnostic de coliteaiguë grave (CAG) repose sur différents critères de gravité cli- MESURES NON SPÉCIFIQUES
nico-biologiques ou morphologiques. Les critères clinico-biologi- L'administration d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ques les plus utilisés pour le diagnostic de gravité sont les critères à doses préventives est recommandée étant donné le risque de de Truelove et Witts et ceux dits d'Oxford modifiés. Les critères complications thromboemboliques graves (grade C). La perfusion de Lichtiger sont de plus en plus utilisés pour suivre l'évolution d'albumine est indiquée en cas d'albuminémie < 20 g/L (AP). Les d'une colite aiguë grave traitée médicalement. La réalisation de transfusions sanguines sont indiquées en cas d'hémoglobine radiographies de l'abdomen sans préparation (en position cou- < 6 g/dL. Lorsque l'hémoglobine se situe entre 6 et 10 g/dL, la chée et debout) est recommandée pour rechercher un pneumo- transfusion doit être envisagée en présence d'une hémorragie péritoine et une colectasie (AP). Certains proposent parfois un abondante ou en cas de signes cliniques traduisant la mauvaise lavement aux hydrosolubles. En cas de suspicion clinique de per- tolérance à l'anémie. Sauf exception, il n'y a pas d'indication à foration et de radiographies sans préparation normale, il est transfuser si le taux d'hémoglobine est > 10 g/dL (AP). L'emploi recommandé de pratiquer une tomodensitométrie, plus sensible des antibiotiques ne doit pas être systématique en cas de CAG.
pour le diagnostic de pneumopéritoine. La coloscopie (contre- Leur utilisation est recommandée quand un doute existe sur l'étio- indiquée en cas de colectasie) permet d'apprécier directement la logie infectieuse d'une colite (particulièrement en cas de CAG gravité de l'atteinte muqueuse. Une exploration limitée au côlon inaugurale), en cas de colectasie ou de fièvre élevée (AP).
gauche suffit pour porter le diagnostic de gravité dans 90 % descas. L'iléo-coloscopie avec biopsies étagées peut être utile pour INDICATIONS CHIRURGICALES OU D'ENDOSCOPIE THÉRAPEUTIQUE
préciser le type de MICI (particulièrement en cas de pousséegrave révélatrice de la maladie) et rechercher une surinfection à — L'hémorragie massive est une indication au traitement chi- cytomégalovirus (particulièrement chez les malades résistants à rurgical d'emblée ; aucun traitement endoscopique n'est recom- un traitement corticoïde).
mandé (AP).
— La perforation colique est une indication chirurgicale for- Traitements spécifiques médicaux et chirurgicaux
melle (grade C).
Les traitements médicaux efficaces dans les poussées graves — Le mégacôlon toxique peut parfois répondre aux traite- de RCH sont principalement les corticoïdes et les immunomodula- ments médicaux : corticoïdes, ciclosporine et/ou exsufflation teurs. Le traitement médical intensif associe une corticothérapie endoscopique, voire oxygénothérapie hyperbare (grade C). Ces intraveineuse (IV) (à la dose de 1 mg/kg/j d'équivalent predniso- traitements sont recommandés à la stricte condition de ne pasretarder le traitement chirurgical en l'absence de réponse très lone), des corticoïdes en lavement (hydrocortisone 100 mg ou rapide (AP).
métasulfobenzoate de prédnisolone 40 mg/j) et le repos digestifpendant 5 jours. Ce schéma thérapeutique a permis de diminuerla mortalité des poussées graves de RCH de 30 % à moins de 1 %.
En l'absence de réponse clinique, un traitement de deuxième Les corticoïdes sont le traitement de première intention (AP).
ligne doit être proposé. La ciclosporine permet d'obtenir une La voie parentérale d'emblée est recommandée à la posologie P. Marteau et al.
de 1 mg/kg/j d'équivalent prednisolone. Il est recommandé de par voie rectale ne doivent pas être employés pour prévenir la maintenir la voie parentérale jusqu'à l'obtention d'une réponse rechute de la RCH (grade B). L'azathioprine et la 6-mercaptopu- clinique franche et de ne pas dépasser 7 jours si ce traitement est rine ont un effet de prévention de la rechute de la RCH. Ils sont inefficace (AP).
indiqués chez les malades ne répondant pas ou ne tolérant pas Traitement intensif de deuxième ligne : ciclosporine ou les aminosalicylés et chez ceux mis en rémission après une pous- chirurgie ? Ce traitement doit être envisagé en l'absence de sée sévère, en particulier s'il a été nécessaire d'avoir recours à la réponse clinique et biologique entre 3 et 7 jours après le début ciclosporine (grade B). L'association des analogues des purines à de la corticothérapie intraveineuse à laquelle il est alors associé la sulfasalazine ou au 5-ASA est possible (AP).
• Le niveau de preuve de leur efficacité est actuellement — Les principaux arguments en faveur du traitement chirur- insuffisant pour recommander un ou plusieurs probiotiques (AP).
gical d'emblée sont : a) la possibilité de guérison définitive de la Les huiles de poisson (acides gras de la série n-3) ne sont pas RCH par la coloproctectomie ; b) les risques de complications recommandées (grade B). Si les études épidémiologiques rap- sévères associées à la ciclosporine ; c) la fréquence des rechutes portent une association entre un antécédent d'appendicectomie chez les malades traités par la ciclosporine.
et un moindre risque de RCH (ou de sévérité de la maladie), lesdonnées actuelles ne permettent pas de proposer l'appendicec- — Les principaux arguments en faveur du traitement par la tomie pour prévenir ou améliorer l'évolution d'une RCH (AP). Si ciclosporine sont : a) son efficacité remarquable ; b) le risque de le tabac semble un facteur protecteur dans la RCH, sa responsa- résultats fonctionnels médiocres après chirurgie ; c) le refus de la bilité comme facteur majeur du développement de maladies gra- chirurgie par le malade ; d) les chances de maintenir une rémis- ves ne permet pas d'en conseiller la consommation (AP). La sion par azathioprine ou 6-mercaptopurine (particulièrement en colectomie totale avec AIA est le meilleur traitement préventif de cas de forme récente de RCH chez des malades non encore trai- la rechute puisqu'il supprime l'organe cible de la RCH en tota- tés par ces médicaments).
La ciclosporine doit être débutée à la dose de 2 mg/kg/j par voie IV pendant 7 jours (grade B). En cas de difficultés d'abordveineux, l'utilisation du Néoral® peut être proposée (AP).
RPC5 Prise en charge des opérés
Une coloscopie de contrôle ne doit pas être systématique mais être discutée au cas par cas, principalement en l'absence Complications pelviennes et périnéales
de rémission clinique (AP). Un délai supérieur à une semaine estnécessaire pour pouvoir mesurer par l'endoscopie la réponse au de l'anastomose iléo-anale (AIA)/Complications
traitement (grade B). La présence de lésions endoscopiques sévè- res est associée à un risque augmenté de colectomie (grade C).
La mortalité péri-opératoire est inférieure à 1 %. Le taux de complications précoces est de l'ordre de 40 %. La suppurationpelvienne par désunion anastomotique est l'éventualité la plus RPC4 Traitement préventif de la rechute
fréquente et est le principal facteur d'échec tardif. Le risque decomplication est majoré dans les situations suivantes : dénutri- • Les aminosalicylés par voie orale, sulfasalazine (2 g/j), tion, corticothérapie supérieure à 40 mg/j, colites aiguës. L'atti- olsalazine (0,5 à 1 g/j) et mésalazine (0,75 à 1,6 g/j) sont effi- tude recommandée dans de telles situations est la colectomie caces pour la prévention de la rechute de la RCH à 6 mois et à subtotale avec iléostomie (grade B). Lors de la réalisation de 12 mois après la mise en rémission de la maladie. Les études l'AIA, la protection par une iléostomie est recommandée (grade disponibles ne permettent pas de distinguer de manière formelle B) à l'exception de situations élective, absence de corticothéra- un ou des aminosalicylés plus efficaces ou mieux tolérés que les pie et déroulement technique optimal de l'intervention (grade B).
autres (grade B). Si on écarte l'olsalazine plus fréquemment res- Le diagnostic de suppuration péri-anastomotique est essentielle- ponsable de diarrhée, la tolérance des divers aminosalicylés au ment clinique. La tomodensitométrie peut être utile. Le traitement long cours est voisine (grade C). Il n'est pas recommandé initial est la toilette du foyer suppuré au cours d'anuscopies d'employer à titre systématique une posologie supérieure des répétées (AP).
aminosalicylés (car cette dernière est plus coûteuse et associée àune plus grande fréquence d'effets secondaires) (grade B). • L'observance thérapeutique doit être surveillée et favori- sée car c'est un élément essentiel de l'efficacité du traitement Les fistules du réservoir proviennent le plus souvent de son sommet. Le traitement dépend du tableau clinique. Les fistuleschroniques développées à partir de la suture iléo-anale font sou- • La durée minimale du traitement préventif de la rechute vent suite à une désunion anastomotique connue. La diversion par les aminosalicylés n'a pas été déterminée avec précision. Les fécale est recommandée pour espérer le succès d'une réinterven- travaux récents indiquant leur intérêt potentiel dans la prévention tion (grade C). Cette dernière peut être un abaissement par voie du risque de cancer colorectal compliquant la RCH incitent transanale ou une révision complète de l'AIA par voie combinée.
cependant à recommander un traitement prolongé pendant de Les indications ne peuvent être discutées qu'au cas par cas. En nombreuses années (cf. RPC 6). Il est recommandé de surveiller cas de sclérose péri-anastomotique importante, la révision com- la clairance de la créatinine lors des traitements au long cours plète est recommandée (grade B). Les résultats de la chirurgie de rattrapage sont encourageants. Elle doit être réalisée par des • Aucune donnée n'est disponible pour définir la durée mini- équipes expertes, pour des malades très motivés (AP).
male de traitement par l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine.
On recommande un traitement d'au moins 4 ans (AP). Les mala- Troubles de l'évacuation du réservoir
des ayant eu un nombre élevé de poussées par le passé, des et sténoses anastomotiques
lésions étendues et des poussées sévères tirent un plus grand pro-fit d'un traitement préventif de la rechute (grade B). Les dérivés Les sténoses de l'AIA sont la cause la plus fréquente de diffi- aminosalicylés par voie rectale sont recommandés pour prévenir cultés d'évacuation du réservoir (10 à 20 %). Deux types peuvent la rechute en cas de RCH distale (au moins en cas d'inefficacité être distingués : les diaphragmes fibreux, facilement dilatables et du traitement oral) (grade B). Les corticoïdes par voie orale ou les épaississements scléreux de la région péri-anastomotique, récidivants après dilatation. Cette dernière forme fait souvent zole est recommandé en première intention (grade A). La cipro- suite à une suppuration. Le traitement nécessite souvent la révi- floxacine peut être utilisée en alternative ou en association. Le sion complète (grade B).
traitement médical de la pochite chronique est décevant. L'anti-biothérapie prolongée est le plus souvent utilisée. Les corticoïdes Appréciation du résultat fonctionnel/qualité
et les immunosuppresseurs sont possibles. Dans une étude de vie — Optimisation de la fonction intestinale
récente, le traitement d'entretien de la pochite récidivante par le et du réservoir
probiotique VSL#3 permettait le maintien d'une rémission dans85 % des cas contre 0 % dans le groupe placebo. Ces résultats L'âge a peu d'influence sur le résultat fonctionnel et ne repré- pourraient permettre l'usage du VSL#3 dans le traitement pro- sente pas une contre-indication à l'AIA (grade B). L'AIA n'est pas phylactique de la récidive de pochite quand le produit sera com- contre-indiquée chez l'obèse (grade B) ; les complications sont mercialisé en France (grade B).
plus fréquentes, mais le résultat fonctionnel est correct. Le réser-voir en J est recommandé, il est de réalisation plus simple que le Émergence de lésions de maladie de Crohn
W (grade B). La continence semble un peu meilleure après anas-tomose mécanique. Une mucosectomie bien faite n'altère cepen- Une maladie de Crohn (MC) est diagnostiquée au cours du dant pas le résultat fonctionnel. L'anastomose manuelle, suivi chez 2 à 10 % des malades opérés pour RCH. Environ 30 à permettant d'éradiquer la maladie est souhaitable, mais l'anas- 45 % sont exposés au risque de perte anatomique ou fonction- tomose mécanique ne peut être proscrite. Les anomalies sphinc- nelle du réservoir mais le résultat fonctionnel peut rester accepta- tériennes sont une des causes de troubles de la continence post ble chez les autres malades. L'émergence d'une MC après AIA AIA. Une pression de repos préopératoire basse ne contre-indi- ne doit donc pas faire envisager de principe l'ablation du réser- que pas à elle seule l'AIA (grade B). La rééducation (biofeed- voir (grade C). Chez des malades opérés pour colite indétermi- back) avant fermeture de l'iléostomie n'est pas recommandée née, il existe un taux d'échec accru lié à l'apparition d'une MC (grade B) car elle n'améliore pas la continence. Les ralentisseurs chez 15 % des malades. La colite indéterminée n'est cependant du transit sont recommandés afin d'améliorer le résultat fonction- pas une contre-indication à l'AIA (grade B).
nel (grade A). Les traitements possibles sont le lopéramide, lacodéine (grade A) et les agents épaississants (méthylcellulose) Place de l'anastomose iléorectale (AIR)
(grade C). La colestyramine peut représenter une mesure adju- Le niveau de preuve des études est faible. Les taux de proctec- vante (grade C).
tomies secondaires varient de 3 à 20 %. Dans cette éventualité,l'AIA secondaire est possible avec un résultat fonctionnel accepta- ble. Le risque d'adénocarcinome après AIR rend nécessaire la sur- La fécondité féminine est diminuée après AIA. Il est recom- veillance du rectum (grade C). Il est d'environ 5 % à 20 ans et mandé d'informer la malade et de tenir compte du désir de gros- 15 % à 30 ans. Les malades ont en moyenne 4 selles par jour. Les sesse au moment de l'indication d'AIA (grade B). Le taux travaux concernant l'AIR pour polyadénomatose familiale suggè- d'éjaculation rétrograde postopératoire est de 2 à 19 %, celui de rent une fécondité identique à celle de la population normale. On dysérection de 4 à 15 %. Il est recommandé de tenir compte de recommande que les conditions minimales pour discuter l'AIR ce risque au moment de la décision opératoire (information, pré- soient : l'absence de rectite sévère, de microrectum, de manifesta- servation de sperme) (grade C).
tions extradigestives, de dysplasie ou de cancer colorectal et la pré-sence d'une fonction sphinctérienne anale peu perturbée (grade Dysplasie et risque de cancer après AIA
C). Certaines circonstances peuvent faire recommander l'AIR parrapport à l'AIA : risque opératoire élevé, altération modérée de la La survenue d'adénocarcinomes d'origine intestinale ou rec- fonction sphinctérienne, colite indéterminée (lorsque l'état du rec- tale est possible. Le cancer peut survenir au niveau d'une iléosto- tum le permet), début tardif de la maladie (risque de cancérisation mie ou d'un réservoir. Le développement d'une tumeur à partir moindre) et les obstacles techniques à la réalisation d'une AIA de la muqueuse rectale résiduelle est la situation la plus fré- (grade B). Un désir de grossesse chez les malades en âge de pro- quente. Une surveil ance clinique est recommandée (grade B).
créer est un argument pour proposer une AIR (grade C).
Dysplasie après AIA : elle est possible au niveau de la muqueuse rectale résiduelle et est souvent précoce (2-3 ans). Safréquence est faible (0 à 4,5 %). En cas de dysplasie préopéra- Lors de la phase post-operatoire immédiate, chez les malades toire, une mucosectomie s'impose (grade A) ; une anastomose en iléostomie, le risque de déplétion hydro-sodée doit être pré- mécanique est réalisable dans les autres cas à la condition venu par l'augmentation des apports sodés per os (eau de Vichy, d'une surveillance (grade C). Une mucosectomie complémen- gélules de sel) (grade A). Ce risque est majoré chez un sujet sous taire est recommandée pour une dysplasie confirmée (AP). Une corticoïdes (insuffisance surrénale possible). Un traitement substi- dysplasie peut aussi survenir au niveau du réservoir iléal à une tutif par hydrocortisone est dans ce cas souhaitable (grade C).
fréquence estimée à 0,9 %. Aucune surveillance n'est recom-mandée (grade B). L'inflammation du manchon de muqueuse À distance, après colectomie totale et AIR il n'y a pas d'aug- rectale résiduelle est possible. D'éventuels symptômes (13 %) mentation significative des pertes fécales de macro-nutriments.
peuvent altérer le résultat fonctionnel.
L'état nutritionnel est habituellement normal. Aucune mesurenutritionnelle particulière n'est à envisager en l'absence de reprise évolutive sur le rectum restant (grade C). À distance,après coloproctectomie et AIA il n'y a pas de stéatorrhée clini- Une pochite survient chez 35 à 40 % des malades. Le dia- que mais des perturbations infracliniques de l'absorption des gnostic de certitude exige l'association de critères cliniques, lipides sont possibles. Il n'y a pas de dégradation des fonctions endoscopiques et histologiques (grade C). De nombreuses rai- d'absorption au fil du temps, sauf complications (pochite chroni- sons peuvent causer des symptômes similaires : sepsis pelviens, que, contamination bactérienne chronique). Les habitudes diété- fluctuations du résultat fonctionnel, causes mécaniques, sténoses tiques sont très variables et sont le principal paramètre anastomotiques, pullulation microbienne, émergence d'une d'optimisation du résultat fonctionnel. Les malades ayant une maladie de Crohn. Ces causes d'erreur diagnostique doivent pochite chronique développent une atrophie villositaire du réser- donc être éliminées (grade C). En cas de pochite, le métronida- voir. Il est alors recommandé de rechercher une hypocalcémie et P. Marteau et al.
une carence en vitamines D, E ou B12 (grade C), de réaliser une En l'absence de dysplasie ou de cancer, l'indication d'une colecto- ostéodensitométrie (grade C) et de s'assurer d'un apport adé- mie peut être retenue si la sténose ne peut être correctement étu- quat de calcium et de vitamine D (grade C).
diée (cas des sténoses infranchissables), si elle est localisée enamont de l'angle colique gauche, si elle est symptomatique ou sur- Complications des iléostomies
vient plus de vingt ans après le début de la RCH (grade C).
Le repérage préopératoire est fondamental (AP). La prise en Spécificité du pronostic obstétrical
charge par une équipe de stomathérapie est recommandée (grade et de la prise en charge chez la femme enceinte
A). Les complications sont fréquentes. Plus de 90 % peuvent être et dans le post-partum
traitées sans réintervention (grade C). Les 5 complications les plusfréquentes sont les troubles hydroéléctrolytiques, les troubles tro- Il convient de recommander aux femmes d'attendre une phiques cutanés péri-stomiaux, l'occlusion intestinale post-opéra- phase de rémission de la RCH pendant au moins 3 mois avant toire, les rétractions stomiales et les éventrations péri-stomiales la conception afin de réduire le risque de poussée pendant la (15 %). Le traitement chirurgical est à discuter lorsqu'une éventra- grossesse (grade C). Il est recommandé de supplémenter en tion gêne l'appareillage ou devient symptomatique, sinon la perte folates les malades sous sulfasalazine si elles désirent procréer de poids et le port d'une contention peuvent être un appoint inté- afin de diminuer le risque d'anomalies du tube neural ressant (AP). L'interposition de matériel prothétique (par abord (grade A). La sulfasalazine, la mésalazine à une dose inférieure intra, pré-péritonéal et/ou extra-fascial) réduit l'incidence des ou égale à 2 g/j, la prednisone et la prednisolone peuvent être récidives avec un taux de complication acceptable (grade C).
utilisées au cours de la grossesse de la même manière qu'enl'absence de grossesse (grade B). Si une dose supérieure ouégale à 3 g/j de mésalazine orale est nécessaire, il est recom- RPC6 Situations particulières
mandé d'avoir recours à une alternative thérapeutique ou deproposer une surveillance échographique des reins du fœtus Conduite à tenir devant la découverte
(grade C). Les traitements topiques par 5-ASA (suppositoires ou lavements) peuvent être utilisés chez la femme enceinte. On peututiliser la ciclosporine en cas de colite grave résistante aux corti- Compte tenu de la difficulté et des conséquences de ce dia- coïdes, afin d'éviter la colectomie, qui comporte un risque élevé gnostic, toute dysplasie qu'elle soit de bas grade, de haut grade de décès du fœtus (grade A). Les données sur les interférences ou incertaine doit être confirmée par un second anatomo-patho- éventuelles entre les MICI, la grossesse et les analogues des logiste (grade C). La découverte d'une dysplasie de haut grade purines sont limitées et les avis d'experts divergent bien que les sur une muqueuse colique plane, confirmée par un second séries cliniques ne montrent pas de risque accru. Il est recom- pathologiste, doit conduire à pratiquer une proctocolectomie mandé d'informer la malade de risques théoriques mais de (grade C). La conduite à tenir en cas de découverte d'une dys- l'absence de confirmation clinique de risque accru dans les plasie de bas grade sur une muqueuse colique plane, après con- séries et de prendre en compte dans la décision finale l'évolu- firmation par un second pathologiste, reste controversée, tion de sa maladie et son avis éclairé (grade C). Si la décision certains préconisant une proctocolectomie, d'autres une sur- est prise d'arrêter un analogue des purines avant une grossesse, veillance endoscopique rapprochée. Aucune recommandation il est recommandé de le faire au moins 3 mois avant la concep- ne peut être proposée. La découverte d'une dysplasie incertaine tion (AP). Le méthotrexate, les quinolones et le thalidomide sont sur une muqueuse colique plane doit conduire, après confirma- formellement contre-indiqués chez la femme enceinte (grade A).
tion par un second pathologiste, à une surveillance endoscopi- On recommande une surveillance accrue au troisième trimestre que rapprochée (grade C), par exemple après 6 mois. Après du fait du risque accru de prématurité (AP).
polypectomie, ou à défaut biopsies, en cas de constatation d'unedysplasie sur une lésion surélevée pédiculée ou sessile siégeant dans une zone non atteinte macroscopiquement et histologique- RAITEMENT CHIRURGICAL ET GROSSESSE
ment par la colite, la lésion doit être considérée comme un adé- La colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale dimi- nome sporadique ne nécessitant que la surveillance habituelle à nue la fécondité et les femmes doivent en être informées avant la ce type de lésion (grade C). Lorsqu'une lésion polypoïde siège décision chirurgicale (grade C). Chez une malade avec AIA, dans une zone atteinte ou préalablement atteinte par la colite, et l'accouchement peut se faire par voie basse ou par césarienne.
si elle ressemble à un polype sporadique, une polypectomie est La césarienne doit être préférée à une voie basse difficile (for- suffisante à condition que la lésion soit un simple adénome et ait ceps, épisiotomie) (grade B).
été enlevée totalement ou puisse l'être ultérieurement, qu'il n'y aitpas de dysplasie à sa base, ni d'autres zones dysplasiques dansle côlon, que ce dernier puisse être surveillé facilement et pour EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ET GROSSESSE
certains que le malade soit âgé de plus de 40 ans (grade C).
Enfin, si la lésion dysplasique ne ressemble pas à un polype adé- La grossesse n'est pas en soi une contre-indication à prati- nomateux banal et si de la dysplasie est trouvée également au quer une gastroscopie ou une sigmoïdoscopie (grade C). Les cli- pourtour de la lésion ou à distance sur le côlon, la lésion doit être chés radiologiques ne doivent être pratiqués qu'en cas de considérée comme une dysplasie associée à une lésion ou masse suspicion de mégacôlon toxique (grade C).
(DALM). Elle nécessite alors, après confirmation par un secondpathologiste, la réalisation d'une proctocolectomie (grade C).
QUELS CONSEILS APRÈS L'ACCOUCHEMENT ?
Prise en charge d'une sténose colique et/ou rectale
L'allaitement maternel doit être évité en cas de traitement par immunosuppresseurs (grade C). Il est par contre possible (bien En présence d'une sténose, un processus néoplasique doit être que non recommandé à titre systématique) sous sulfasalazine, éliminé par tous les moyens (grade C). Si des biopsies multiples de 5-ASA, lopéramide et faibles doses de corticoïdes. Il convient la sténose ou du côlon à distance mettent en évidence une dyspla- alors de le différer de quelques heures après la prise de predni- sie ou un cancer, la proctocolectomie est recommandée (grade C).
sone ou prednisolone (grade C).

Source: http://www.snfcp.fr/rc/org/snfcp/htm/Article/2011/20111201-152009-652/src/htm_fullText/fr/RCH_synthese%20RPC%202004.pdf