Marys Medicine

Lactacyd.com.co

18 al 20 de febrero de 2009

3er Foro Latinoamericano sobre Higiene íntima Femenina Actualización en patología vulvar y tracto urinario
Del 18 al 20 de febrero de 2009 se realizó en la Ciudad de Varadero, Cuba, el 3er Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina. En esta ocasión, el evento estuvo dirigido a la actualización en patología vulvar y tracto urinario. Diversos especialistas de países latinoamericanos comentaron sus experiencias con el objetivo de actualizar al médico ginecólogo en la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de las distintas afecciones vulvares y vaginales. Se contó con la presencia del Dr. Jaime Piquero Casals (Venezuela), quien habló sobre los aspectos clínicos de las vulvitis frecuentes y de la problemática de la infección vulvar por HPV. Las distrofias vulvares, especialmente el liquen escleroso y el liquen simple crónico, fueron comentadas por la Dra. Lina María Figueira (Venezuela). El Dr. Wel ington Aguirre (Ecuador) se refirió a los trastornos genitourinarios en la menopausia y su abordaje farmacológico. El Dr. Alejandro Paradas (República Dominicana) disertó acerca de la protección y la prevención de las infecciones vaginales. Finalmente, el Dr. Santiago Herrán (Colombia) expuso los resultados del primer estudio epidemiológico latinoamericano sobre hábitos de higiene íntima femenina y su relación con la vaginosis bacteriana en mujeres latinoamericanas, inquietud que tuvo su origen en el foro predecesor realizado en 2008 en Panamá.
Surge como principal conclusión de este encuentro que la adopción de hábitos de higiene íntima femenina adecuados es una medida esencial en la prevención de afecciones genitourinarias tanto de origen infeccioso como no infeccioso.
Vulvitis frecuentes, foliculitis y erupciones acneiformesReporte de la ponencia del DR. Jaime PiqueRo Casals Dermatólogo. Coordinador de la Consulta de la Patología de Vulva,Hospital universitario de Caracas, Venezuela La vulvitis es una afección muy frecuente –especialmente el acné de vulva y la foliculitis– y tiene una etiología diversa. Aunque existen tratamientos efectivos para el manejo de la vulvitis, una adecuada higiene femenina previene de manera efectiva este proceso inflamatorio. la vulvitis, definida como inflamación de la nio en la mandíbula inferior es altamente probable vulva, es una afección muy inespecífica, ya que también presenten acné en vulva.
que la mayoría de las patologías vulvares pre- El acné es una enfermedad multifactorial, ya que sentan un proceso inflamatorio. Entre las distintas no solamente está comprometida la colonización etiologías de la vulvitis se incluyen dermatitis por bacteriana por parte del Propionibacterium acnes contacto, dermatitis seborreica, vulvitis secundaria en esta patología, sino que también participan en a procesos infecciosos, enfermedad inflamatoria o el proceso alteraciones hormonales (como una res-enfermedad tumoral. Otra condición frecuente de puesta incrementada a andrógenos), disturbios en la vulva es la aparición de piodermitis a causa de la queratinización folicular, mecanismos inflama-acné en vulva, foliculitis por rasurado, pseudofoli- torios y factores concomitantes, como la dieta, la culitis, forúnculos, abscesos y bartolinitis.
higiene y el estrés. Todas estas condiciones actúan de manera coordinada en la formación del acné en la vulva (Figura). Problemática del acné de vulva
Otra característica del acné en vulva es que se La vulva es un área rica en glándulas sebáceas, presenta en distintas variantes clínicas, entre ellas por lo que es frecuente la aparición de acné en es- el acné comedogénico, el acné pápulo-pustuloso, ta zona. Varias condiciones concomitantes incre- el acné de nódulo quístico y el acné inverso o hi- mentan el riesgo de acné, entre ellas el síndrome drosadenitis. La aparición de comedones en los la-de ovario poliquístico, la intolerancia a la insulina, bios de la vulva es característica del acné no infla-la diabetes mellitus y la obesidad, además de fac- matorio. En el caso de hidrosadenitis se observa la tores genéticos predisponentes. A su vez, mujeres aparición de cordones fibrosos en los pliegues de con acné inflamatorio severo en cara con predomi- la zona inguinal. Higiene íntima: Una necesidad real de la mujer latinoamericana
Tratamiento del acné de vulva
FigurA. etiopatogenia del acné: factores involucrados
La modalidad de tratamiento del acné de vulva depende de su presentación clínica. Puede ser tra-tado farmacológicamente a través de diversas es- trategias, entre ellas antibióticos, peróxido de ben- zoílo, hormonas, retinoides tópicos e isotretinoína, Hiperplasia sebácea siendo esta última especialmente efectiva (Tabla). con hiperseborrea En el caso de la hidrosadenitis, se debe iniciar el tratamiento con tetraciclinas por vía oral asocia-das a clindamicina en forma tópica. Factores genéticos Factores externos Problemática de la foliculitis
La foliculitis y la pseudofoliculitis son inflama- ciones de la vulva causadas por infección del pelo Respuesta inmune por Streptococcus y Staphylococcus aureus, gene- del P. acnes ralmente de manera secundaria al rasurado exce-sivo o a una mala higiene. El forúnculo es un tipo Adaptado de Piquero Casals J.
de foliculitis caracterizada por una infección pro-funda con colección de pus y posible formación de reducen la alcalinidad del jabón). Otra recomen-absceso. La aparición de forúnculos y pústulas es dación es evitar el uso de toallas sanitarias dia-frecuente en pacientes obesas a causa de una ex- rias que generan con frecuencia infecciones a cau- cesiva sudoración de la zona inguinal. En el caso sa de su efecto impermeable. Con la finalidad de de la foliculitis, el tratamiento de elección es la re- impedir la alcalinización del pH, la ropa interior moción con láser.
debe ser cambiada 2 o 3 veces al día en pacientes con sudoración excesiva de la zona inguinal. Las Si bien existen tratamientos para las vulvitis ropas de baño también deben ser cambiadas, evi-tando su humectación, ya que contribuyen al de- frecuentes, en la prevención de esta afección sarrollo de infecciones. es fundamental fomentar una higiene femenina Además, es importante recomendar una adecuada adecuada, especialmente mediante el uso de depilación de la zona inguinal, fomentando el uso de láser diodo y evitando aquellos con acción abla- jabones ácidos y evitando la utilización diaria tiva. Las áreas del orificio de la uretra y el clítoris de toal as sanitarias deben quedar protegidas, por lo que no es aconse-jable eliminar todos los vellos vulvares con la de-pilación. Debe evitarse tanto el blanqueamiento es- La vulvitis de origen infeccioso debe diferenciar- tético como los piercings y los tatuajes en la zona se de otros diagnósticos, como el liquen escleroso inguinal dado que esta parte del cuerpo tiene ten- –que habitualmente se asocia a carcinoma– y el pio- dencia a fisurarse e infectarse. derma gangrenoso, ya que estas condiciones requie-ren un tratamiento diferente. Existen además otros diagnósticos diferenciales que se caracterizan por TAblA. tratamiento del acné y su mecanismo de acción
presentar reacciones pustulosas que pueden con- fundirse con vulvitis, como el herpes, el molusco Destruyen microorganismos, reducen contagioso, la candidiasis y los quistes. respuesta inflamatoria Peróxido de benzoílo Destruye microorganismos Cómo prevenir la vulvitis
Reducen la producción de sebo Si bien existen tratamientos para las vulvitis frecuentes, una higiene adecuada es fundamen- Normaliza descamación tal en la prevención de estas afecciones. El princi- Inhibe P. acnes pal mecanismo de defensa es la acidez vaginal y Reduce respuesta inflamatoria de la mucosa de la vulva, por lo que se recomien-da el uso de jabones ácidos (aunque no existen es- Normalizan descamación Retinoides tópicos trictamente los jabones ácidos, algunos presentan Reducen respuesta inflamatoria aditivos como Lactobacillus o ácido láctico, que Adaptado de Piquero Casals J.
3° Foro Latinoamericano sobre
Higiene Íntima Femenina
Distrofias vulvares Reporte de la disertación de laDRa. lina maRía FigueiRaadjunta del servicio de ginecología, Hospital universitario de Caracas (HuC), Consulta de la Patología de Vulva. Venezuela El liquen escleroso y el liquen simple crónico son dermatosis vulvares de interés en la mujer. El diagnóstico y tratamiento del liquen escleroso son importantes por su posible progresión a enfer-medad maligna. Por su parte, el liquen simple crónico es una dermatosis con elevada prevalencia que se produce como consecuencia del rascado de la vulva en respuesta al prurito. Ambas der-matosis son tratadas en forma efectiva con corticoides tópicos, además de medidas generales de higiene íntima. en el pasado, la vulva ha sido enfocada por ción de las dermatosis vulvares en subgrupos pato- dermatólogos y ginecólogos de manera dife- lógicos y sus correlatos clínicos (Tabla 1).
rente, ya que mientras los ginecólogos con- sideraban a la dermatosis de la vulva como parte
de una enfermedad maligna, los especialistas en El liquen escleroso
piel tenían una concepción pu- como dermatosis vulvar
ramente dermatológica del cua- Uno de las dermatosis vulvares más frecuentes Los signos del liquen escleroso dro vulvar. La problemática de es el liquen escleroso, el cual se presenta como un demuestran el carácter progresivo de esta situación residía en la utili- patrón patológico liquenoide o de homogenización la afección, con la aparición inicial de zación de nomenclatura diferen- dermal/esclerosis. Si bien su incidencia real es des- te para definir los mismos pro- conocida, se calcula en 1 en 300-1000 pacientes, es- pápulas poligonales blancas, seguido cesos patológicos, creando una pecialmente en la etapa posmenopáusica. El origen de piel blanca y opaca con involución gran interferencia en la comu- de la enfermedad no está dilucidado, pero es conoci- de labios menores y finalmente nicación entre especialistas. La da la importancia de factores hereditarios. El hecho consecuencia más grave de esta de que el 60% de las mujeres con liquen escleroso coalescencia de labios menores y situación era la detección tardía presentan enfermedades autoinmunes concomitan- estenosis del introito de procesos malignos de la vul- tes refuerza el papel inmunológico en el proceso de va. Por tal motivo, se han hecho esta dermatosis vulvar. Inclusive, en un 30% de los intentos continuos en la confección de una termi- casos se ha encontrado la aparición de autoanticuer- nología común de las dermatosis o distrofias vul- pos contra la membrana basal. A raíz de la etiolo- vares. En el año 2003, la International Society for gía autoinmune del liquen escleroso, es frecuente the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) creó un la detección de linfocitos T en las zonas afectadas, comité para la clasificación y terminología de pato- los cuales contribuyen en el proceso patológico logías vulvares que logró conformar una clasifica- mediante la secreción de citoquinas que producen TAblA 1. Clasificación de las dermatosis vulvares propuesta por la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (iSSVD)
Subgrupo patológico Correlato clínico Subgrupo patológico Correlato clínico • Dermatitis atópica Patrón homogenización Patrón espongiforme • Dermatitis alérgica por contacto • Liquen escleroso • Dermatitis por contacto irritante Patrón vesiculobuloso • Tipo penfigoide cicatricial • Enfermedad IgA lineal• Enfermedad de Hailey-Hailey Patrón acantótico (antes, • Liquen crónico simple Patrón acantolítico • Enfermedad de Darier hiperplasia de células • Liquen primario (idiopático) • Acantólisis papular genitocrural • Liquen secundario (sobreimpuesto a liquen escleroso, liquen plano u otra enfermedad vulvar) Patrón granulomatoso • Enfermedad de Crohn • Sindrome de Melkersson-Rosenthal Patrón liquenoide • Úlceras aftosas Lichen sclerosus • Liquen escleroso Patrón vasculopático • Enfermedad de Behcet Lichen planus • Vulvitis de células plasmáticas Higiene íntima: Una necesidad real de la mujer latinoamericana
daño celular en la membrana basal. Los síntomas utilizados en la terapia de mantenimiento o como asociados al liquen escleroso son prurito, ardor vul- coadyuvante de esteroides, aunque no hay estudios var, dispareunia, disuria e incluso sangrado geni- clínicos suficientes para apoyar este uso. Es impor- tal. Los signos del liquen escleroso demuestran el tante recordar que los inmunosupresores producen carácter progresivo de la afección, con la aparición irritación y sensación urente como efectos secun-inicial de pápulas poligonales blancas, seguido de darios, y deben ser utilizados con precaución en piel blanca y opaca con involución de labios meno- pacientes con VIH, cáncer y HPV.
res y finalmente coalescencia de labios menores y Aunque el liquen escleroso puede ser controlado estenosis del introito.
clínicamente, no tiene cura, por lo que resulta ne- La problemática del liquen escleroso es su pro- cesario el seguimiento periódico a fin de vigilar la gresión a enfermedades malignas como VIH y car- aparición de atrofia, descartar la presencia de cán- cinoma de células escamosas en aproximadamen- cer y el diagnóstico de estenosis o sinequias.
te 4-6% de las mujeres. La presentación del cáncer
escamoso de vulva asociado al liquen escleroso se
caracteriza por placas, úlceras, erosiones o nódulos. Liquen simple crónico:
Sinequias a nivel de labios menores con dificultad una dermatosis vulvar frecuente
para la micción y el coito, estenosis del introito, obs-
El liquen simple crónico es otra dermatosis vul- trucción urinaria y sobreinfección son complica- var menos problemática que el liquen escleroso aun- ciones adicionales del liquen escleroso.
que mucho más frecuente. Corresponde al patrón El tratamiento del liquen escleroso debe orien- acantótico y se diag- tarse hacia el alivio de la sintomatología y la pre- nostica clínica e his- TAblA 2. Recomendaciones adicionales
vención de secuelas anatómicas. Al momento es tológicamente cuan- en el tratamiento del liquen escleroso desconocido si el tratamiento es efectivo en pre- do se ven cambios de • Uso de jabones neutros o con pH ácido venir la transformación maligna. Probablemente, irritación crónica. El específicos para higiene intima el liquen escleroso representa la principal indica- liquen simple crónico ción para el uso de corticoides tópicos de alta po- se produce como con- • Ropa interior de algodón tencia, siendo el propionato de clobetasol y el di- secuencia de un ciclo • Evitar rascado propionato de dexametasona los más utilizados. vicioso caracterizado • Evitar ropa interior durante la noche Estos fármacos ejercen un efecto antiinflamato- por la presencia inicial • Si existiera mucho prurito nocturno: rio y alivian el prurito, produciendo además va- de prurito que provoca ansiolíticos, antidepresivos, antialérgicos en la soconstricción. El tratamiento con glucocorticoi- rascado, irritación y li- des tópicos debe realizarse diariamente durante el quenificación o engro- • Infecciones secundarias: ATB o antimicóticos primer mes, evaluando la respuesta y la tolerancia samiento de la vulva, • Atrofia con dispareunia: estrógenos tópicos al mismo en forma periódica. En caso de una res- con el consecuente in- puesta adecuada, se recomienda la reducción de cremento del prurito. la frecuencia de administración a 3 y 2 veces por Una de las principales diferencias con el liquen es-semana durante el segundo y tercer mes de trata- cleroso es su mayor incidencia en mujeres entre 30- miento, respectivamente. A partir del tercer mes y 50 años. Desde la clínica, el liquen simple crónico hasta el sexto se puede reducir la dosis a una admi- se caracteriza por la presencia de prurito intermi- nistración bisemanal o cambiar por un corticoide tente exacerbado por ansiedad o estrés y placas del de menor potencia, como el valerato de betameta- mismo color de la piel o ligeramente eritematosas sona. De manera general, pacientes con liquen es- con liquenificación, hiperpigmentación y aumen- cleroso que han respondido al tratamiento deben to del cuadriculado dérmico. ser controladas semestral o anualmente debido a El principal objetivo del tratamiento es la reduc- Asociado al las complicaciones de esta afección vulvar. El tra- ción del prurito, siendo especialmente efectivos los tratamiento tamiento con glucocorticoides se asocia a efectos esteroides tópicos, ya que disminuyen tanto la pi-adversos locales como ardor, irritación, reseque- cazón como la inflamación, suavizando además la anti nflamatorio del dad, maceración, hipopigmentación y atrofia. Aso- hiperqueratosis. En casos más graves, puede ser ne- liquen escleroso ciado al tratamiento antiinflamatorio, también es cesaria la administración de sedantes, ansiolíticos es necesario necesario recomendar medidas generales de hi- o antihistamínicos. En presencia de placas de ele- giene íntima y el uso de otras terapias en caso de vado grosor se puede aplicar, de manera intralesio- recomendar complicaciones adicionales (Tabla 2).
nal, triamcinolona. Eliminar irritantes –como el medidas generales Inmunosupresores tópicos, tacrolimus y pime- lavado en exceso, toallas diarias– tratar la sobrein- de higiene íntima crolimus son fármacos alternativos a glucocorti- fección y convencer a la paciente del cese del ras- coides tópicos, aunque su eficacia en el tratamien- cado son importantes como medidas generales en to del liquen escleroso es menor. Actualmente son el tratamiento del liquen simple crónico.
3° Foro Latinoamericano sobre
Higiene Íntima Femenina
Trastornos genitourinarios y menopausiaReporte de la disertación delDR. Wellington aguiRRe A partir de la menopausia, producto de una disminución en la secreción de estrógenos, apare-cen complicaciones en la mujer caracterizadas por la atrofia del aparato urogenital. Los síntomas urinarios y la disfunción sexual son frecuentes en la mujer menopáusica, afectando su calidad de vida. El tratamiento temprano con estrógenos es altamente efectivo en la prevención de futuras complicaciones asociadas a la atrofia urogenital. Como consecuencia de las modificaciones En esta etapa, es necesario enfocarse en la pro- hormonales de la menopausia, la mujer blemática de la atrofia vulvovaginal, cuya inciden-sufre alteraciones en su aparato genital, cia sufre un incremento progresivo en la posmeno- presentando resequedad vaginal, prurito vulvova- pausia y afecta al 60% de las mujeres pasados los 4 ginal, dispareunia, urgencia miccional e inconti- años desde la menopausia. La atrofia urogenital se nencia urinaria. En la mayoría de las mujeres estas relaciona con una amplia variedad de síntomas, co- complicaciones son frecuen- mo prurito vaginal, dispareunia, ardor y urgencia tes, progresivas y no se resuel- miccional con retención urinaria. Sin embargo, el Los estrógenos presentan amplios ven de manera espontánea. Las síntoma más frecuentemente reportado es la rese- efectos protectores sobre la fisiología complicaciones genitourinarias quedad vaginal. La prevalencia de resequedad en la de la menopausia son esencial- menopausia aumenta de manera brusca con el paso vulvovaginal a través de un aumento mente producto del hipoestro- del tiempo. Mientras que aproximadamente 25% de del flujo sanguíneo, del grosor epitelial genismo característico de esta las mujeres posmenopáusicas de 2 años reportan es- y de las secreciones perivaginales, fase. La relación existente en- te síntoma, la prevalencia de resequedad vaginal se tre estos trastornos de la meno- incrementa a 50% en mujeres con posmenopausia además de una reducción en el pH pausia y los niveles reducidos de 4 años. Los síntomas asociados a la atrofia uro-de estrógenos se explica por los genital son producto de cambios cutáneos predispo- amplios efectos protectores que ejerce esta hormo- nentes, como disminución del colágeno, menor nú- na sobre la fisiología vaginal a través de un aumen- mero de fibras elásticas, menor contenido de agua y to del flujo sanguíneo, del grosor epitelial y de las de secreción sebácea, riego sanguíneo disminuido secreciones perivaginales, además de una reduc- e inferior capacidad de cicatrización. ción en el pH. Las alteraciones hormonales en la menopausia también son producto de una diferen-te expresión de los receptores estrogénicos debido La atrofia urogenital se relaciona con una a una mayor presencia del receptor tipo b con res- amplia variedad de síntomas, como ardor y pecto a mujeres premenopáusicas.
prurito vaginal, dispareunia, ardor y urgencia miccional con retención urinaria Impacto de la menopausia
sobre la función urogenital
El cambio de la función vaginal en la menopau- La sintomatología asociada a la menopausia re- sia también afecta el acto sexual. La pared vaginal duce notablemente la calidad de vida de la mujer. se torna menos elástica y más propensa a sufrir he-Estos síntomas se caracterizan por una mayor pre- morragias en forma de petequias, disminuye el flu- sencia de cuadros de ansiedad y depresión, por la jo vascular y el pH se torna alcalino. La lubricación aparición de signos vasomotores y, especialmente, vaginal se retrasa durante el estímulo sexual, co-por el surgimiento de disfunciones sexuales como mo producto de una menor secreción de las glán-consecuencia de la atrofia vulvovaginal. dulas sebáceas. Higiene íntima: Una necesidad real de la mujer latinoamericana
El epitelio vaginal también se encuentra afecta- es producto de los cambios biológicos debidos al do en la posmenopausia y esto explica, en parte, hipoestrogenismo sino también a factores psicoló-la mayor incidencia de infecciones urinarias en gicos e interpersonales. La caída de los andróge-las mujeres en esta etapa de la vida. La atrofia epi- nos en la menopausia es otro factor asociado a la telial produce una menor colonización de la va- disfunción sexual, ya que disminuye la libido, la gina por parte del Lactobacillus, provocando un sensibilidad de los pezones y el clítoris y la capa-incremento del pH vaginal y una alteración aso- cidad orgásmica.
ciada de la flora vaginal por presencia de bacte- La disfunción sexual en la menopausia no es úni- rias coliformes.
camente consecuencia de una disminución del de-seo sexual: la resequedad vaginal y la incontinen-cia juegan también un papel importante. Disfunción urinaria
en la menopausia
En la menopausia, el hipoestrogenismo genera Algunos conceptos del tratamiento
efectos negativos sobre el aparato urinario. Los es- El tratamiento de los desórdenes asociados a la trógenos poseen efectos protectores sobre la uretra menopausia debe enfocarse en el manejo de los sín-y la vejiga (retardan la sensibilidad propioceptiva tomas urogenitales y por tal motivo la administra-vesical, aumentan la eficacia de la estimulación ción de estrógenos constituye alfa sobre el músculo liso uretral incrementando el tratamiento de primera lí-su resistencia y promueven la contractilidad vesi- nea. Actualmente, dados los El tratamiento de los desórdenes cal normal y el tono uretral adecuado). Debido a la efectos sistémicos de los es- asociados a la menopausia falta de esta hormona, en la menopausia son más trógenos, se prefiere la aplica-frecuentes las infecciones urinarias, el síndrome ción tópica de estas hormonas debe enfocarse en el manejo de urgencia-frecuencia-nicturia, la retención uri- para la prevención y el trata- de los síntomas urogenitales y naria y la incontinencia urinaria.
miento de la atrofia urogeni- por tal motivo la administración La incontinencia urinaria de esfuerzo tiene una tal. En caso de presencia de prevalencia en la menopausia cercana al 19% y es- síntomas vasomotores, se re- de estrógenos constituye el tá asociada a una pobre calidad de vida. Inclusive, querirá la administración sis- tratamiento de primera línea el impacto de la incontinencia urinaria en la me- témica de estrógenos. nopausia es producto tanto de un incremento de la En la etapa inicial del tra- incidencia como de la gravedad de los síntomas.
tamiento, los estrógenos deben ser aplicados dia-riamente durante 2 a 3 semanas, reduciéndose su administración a 2-3 veces por semana en la eta- Menopausia y disfunción sexual
pa de mantenimiento. También es necesaria la ad- Los cambios vulvares y vaginales durante la ministración de terapias complementarias, como menopausia predisponen a la aparición de dis- el uso de lubricantes para la resequedad vaginal. función sexual en la mujer. La disfunción sexual Es importante tener en cuenta que el tratamiento afecta a 25-43% de las mujeres posmenopáusicas, de la atrofia urogenital en la mujer menopáusica es generando trastornos psicológicos y emocionales crónico y, por esta razón, se debe brindar el mayor que impactan en su vida social. La alteración de efecto beneficioso con la menor dosis y frecuencia la función sexual en la menopausia no solamente de administración posible.
Copyright 2009 LatinComm S.A. Grecia 3408, Planta Baja 001. C1429BDL - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Ar-
gentina. Tel./fax: +54 11 4702-3303. [email protected]. Esta edición de Congress Report Symposia ha sido elabo-
rada por el departamento de redacción médica de LatinComm S.A. a partir de las ponencias presentadas en:
3er Foro Latinoamericano sobre Higiene Íntima Femenina. 18 al 20 de febrero de 2009 - Varadero, Cuba Higiene íntima. Una necesidad real de la mujer latinoamericana En virtud de que esta edición de Congress Report Symposia recopila lo expuesto por los disertantes en el contex-
to de este evento, tanto los editores como los patrocinadores no se hacen responsables por la exactitud, precisión y vi-
gencia científica de la información, opiniones y conclusiones expresadas en su contenido. Derechos reservados. Prohi-
bida la reproducción total o parcial por cualquier método gráfico, electrónico o mecánico, sin expreso consentimiento
de los editores.

Source: http://www.lactacyd.com.co/lal/pa/sp/download.jsp?file=997BCEB0-0F35-4D82-BACD-1546C208835B.pdf